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Medicaid al voto (New York Times 28 ottobre 2012)
Medicaid on the Ballot
By PAUL KRUGMAN
Published: October 28, 2012
There’s a lot we don’t know about what Mitt Romney would do if he won. He refuses to say which tax loopholes he would close to make up for $5 trillion in tax cuts; his economic “plan” is an empty shell.
But one thing is clear: If he wins, Medicaid — which now covers more than 50 million Americans, and which President Obama would expand further as part of his health reform — will face savage cuts. Estimates suggest that a Romney victory would deny health insurance to about 45 million people who would have coverage if he lost, with two-thirds of that difference due to the assault on Medicaid.
So this election is, to an important degree, really about Medicaid. And this, in turn, means that you need to know something more about the program.
For while Medicaid is generally viewed as health care for the nonelderly poor, that’s only part of the story. And focusing solely on who Medicaid covers can obscure an equally important fact: Medicaid has been more successful at controlling costs than any other major part of the nation’s health care system.
So, about coverage: most Medicaid beneficiaries are indeed relatively young (because older people are covered by Medicare) and relatively poor (because eligibility for Medicaid, unlike Medicare, is determined by need). But more than nine million Americans benefit from both Medicare and Medicaid, and elderly or disabled beneficiaries account for the majority of Medicaid’s costs. And contrary to what you may have heard, the great majority of Medicaid beneficiaries are in working families.
For those who get coverage through the program, Medicaid is a much-needed form of financial aid. It is also, quite literally, a lifesaver. Mr. Romney has said that a lack of health insurance doesn’t kill people in America; oh yes, it does, and states that expand Medicaid coverage show striking drops in mortality.
So Medicaid does a vast amount of good. But at what cost? There’s a widespread perception, gleefully fed by right-wing politicians and propagandists, that Medicaid has “runaway” costs. But the truth is just the opposite. While costs grew rapidly in 2009-10, as a depressed economy made more Americans eligible for the program, the longer-term reality is that Medicaid is significantly better at controlling costs than the rest of our health care system.
How much better? According to the best available estimates, the average cost of health care for adult Medicaid recipients is about 20 percent less than it would be if they had private insurance. The gap for children is even larger.
And the gap has been widening over time: Medicaid costs have consistently risen a bit less rapidly than Medicare costs, and much less rapidly than premiums on private insurance.
How does Medicaid achieve these lower costs? Partly by having much lower administrative costs than private insurers. It’s always worth remembering that when it comes to health care, it’s the private sector, not government programs, that suffers from stifling, costly bureaucracy.
Also, Medicaid is much more effective at bargaining with the medical-industrial complex.
Consider, for example, drug prices. Last year a government study compared the prices that Medicaid paid for brand-name drugs with those paid by Medicare Part D — also a government program, but one run through private insurance companies, and explicitly forbidden from using its power in the market to bargain for lower prices. The conclusion: Medicaid pays almost a third less on average. That’s a lot of money.
Is Medicaid perfect? Of course not. Most notably, the hard bargain it drives with health providers means that quite a few doctors are reluctant to see Medicaid patients. Yet given the problems facing American health care — sharply rising costs and declining private-sector coverage — Medicaid has to be regarded as a highly successful program. It provides good if not great coverage to tens of millions of people who would otherwise be left out in the cold, and as I said, it does much right to keep costs down.
By any reasonable standard, this is a program that should be expanded, not slashed — and a major expansion of Medicaid is part of the Affordable Care Act.
Why, then, are Republicans so determined to do the reverse, and kill this success story? You know the answers. Partly it’s their general hostility to anything that helps the 47 percent — those Americans whom they consider moochers who need to be taught self-reliance. Partly it’s the fact that Medicaid’s success is a reproach to their antigovernment ideology.
The question — and it’s a question the American people will answer very soon — is whether they’ll get to indulge these prejudices at the expense of tens of millions of their fellow citizens.
Medicaid al voto, di Paul Krugman
New York Times 28 ottobre 2012
Ci sono molte cose che non conosciamo di quanto Romney farebbe se vincesse. Egli rifiuta di dirci quali elusioni fiscali eliminerebbe per pareggiare sgravi fiscali per 5 milia miliardi di dollari: il suo ‘programma’ economico è un guscio vuoto.
Ma una cosa è chiara: se vince, Medicaid [1]– che oggi protegge più di 50 milioni di americani e che il Presidente Obama amplierebbe ulteriormente, come parte della sua riforma sanitaria – conoscerebbe tagli selvaggi. Alcune stime indicano che una vittoria di Romney comporterebbe il diniego della assicurazione sanitaria per circa 45 milioni di persone che invece l’avrebbero nel caso opposto, con due terzi di quella differenza derivanti dall’assalto a Medicaid.
Dunque queste elezioni vertono, in una importante misura, proprio su Medicaid. E questo, a sua volta, significa che dovreste sapere qualcosa di più su quel programma.
Perché, mentre Medicaid è generalmente considerata come la assistenza sanitaria per i poveri non anziani, quella è solo una parte della verità. E mettere in rilievo soltanto l’aspetto di coloro che sono protetti da Medicaid, può oscurarne un altro altrettanto importante: Medicaid ha avuto successo nel controllo dei costi più di ogni altra importante parte del sistema di assistenza sanitaria della nazione.
Dunque, a proposito della protezione: i beneficiari sono in effetti relativamente giovani (perché le persone anziane sono coperte da Medicare) e relativamente poveri (perché l’idoneità a Medicaid, diversamente da Medicare, è determinata dal bisogno). Ma più di nove milioni di americani beneficiano sia di Medicaid che di Medicare, e i beneficiari anziani o disabili rappresentano la maggioranza dei costi di Medicaid. E contrariamente a quello che potreste aver sentito dire, la grande maggioranza dei beneficiari di Medicaid fanno parte di famiglie di lavoratori.
Per coloro che ottengono protezione dal programma. Medicaid è una indispensabile forma di aiuto finanziario. E’ anche, proprio alla lettera, un salvavita. Romney ha detto che in America la mancanza di una assicurazione sanitaria non ammazza le persone; lo fa, eccome, e gli Stati che espandono la copertura di Medicaid mostrano una caduta impressionante nella mortalità.
Dunque, Medicaid fa del bene, in grande misura. Ma a quale costo? Esiste una percezione generale, spensieratamente alimentata dagli uomini politici e dai propagandisti della destra, che Medicaid abbia costi ‘fuori controllo’. Ma la verità è esattamente l’opposto. Se nel periodo 2009-10 i costi sono cresciuti rapidamente, in quanto un’economia depressa ha reso ammissibile al programma un numero maggiore di americani, la realtà a più lungo termine è che Medicaid è significativamente migliore nel controllo dei costi del resto del nostro sistema di assistenza sanitaria.
Quanto migliore? Secondo le migliori stime disponibili, la media dei costi della assistenza sanitaria per i destinatari adulti di Medicaid è inferiore di circa il 20 per cento rispetto a quella delle assicurazioni private. La differenza per i bambini è persino maggiore.
E il divario si sta allargando con il tempo: i costi di Medicaid sono cresciuti in modo rilevante meno rapidamente dei costi di Medicare, e molto meno rapidamente dei costi delle assicurazioni private.
In che modo Medicaid ottiene questi costi più bassi? In parte perché ha costi amministrativi molto minori rispetto alle assicurazioni private. Merita sempre di rammentare che, quando si ragiona di assistenza sanitaria, è il settore privato e non i programmi pubblici quello che soffre di una soffocante e costosa burocrazia.
Inoltre, Medicaid è molto più efficace nel trattare con il complesso industriale-sanitario.
Si considerino, ad esempio, i prezzi delle medicine. L’anno scorso uno studio governativo ha confrontato i prezzi che Medicaid paga per medicinali di marca, rispetto a quelli che paga Medicare Part D [2] – anch’esso un programma federale, ma gestito per il tramite di compagnie assicurative private, e formalmente impedito ad utilizzare il proprio potere sul mercato per contrattare prezzi più bassi. Conclusione: Medicaid paga in media quasi un terzo di meno. Ovvero, una grande cifra.
E’ perfetto Medicaid? Ovviamente no. L’aspetto più significativo è che la dura contrattazione che esso pratica con i fornitori di generi sanitari comporta che molti medici non sono disposti a visitare i pazienti di Medicaid. Tuttavia, considerati i problemi dinanzi ai quali si trova la assistenza sanitaria americana – costi rapidamente crescenti e sempre minore copertura da parte del settore privato [3] – Medicaid deve essere considerato come un programma di elevato successo. Esso fornisce una non grande ma dignitosa protezione a decine di milioni di persone che altrimenti sarebbero lasciate indifese e, come ho detto, opera assai correttamente per tenere i costi bassi.
Da ogni ragionevole punto di vista un programma del genere dovrebbe essere ampliato, non tagliato – ed una importante espansione di Medicaid è una parte dell’ Affordable Care Act [4].
Perché, dunque, i Repubblicani sono così determinati a fare l’opposto ed a liquidare questa storia di successo? Conoscete la risposta. In parte per la loro ostilità generale a fare alcunché per aiutare quel 47 per cento [5] – ovvero quegli americani che loro considerano scrocconi ai quali deve essere insegnata la fiducia in se stessi. In parte si tratta del fatto che il successo di Medicaid è una accusa alla loro ideologia antistatalista.
La domanda – ed è una domanda alla quale il popolo americano darà molto presto una risposta – è se sarà loro consentito di abbandonarsi a questi pregiudizi a spese di decine di milioni di loro concittadini.
[1] Dei due principali programmi federali in materia di assistenza sanitaria, Medicaid è quello principalmente riferito alla assistenza a coloro che hanno condizioni di reddito minime. Il programma federale è finanziato anche dagli Stati, che partecipano volontariamente (ma ormai senza alcuna eccezione, perché l’ultimo Stato ad aderire al programma fu l’Arizona nel 1982).
Medicare è invece il nome dato ad un programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti, riguardante le persone dai 65 anni in su. In questo caso, il provvedimento è finanziato a livello federale grazie ai contributi dei lavoratori e dei datori di lavoro. I principali benefici della legge sono l’assicurazione ospedaliera e l’assicurazione medica gratuite.
La legge su Medicaid, sottoscritta dal Presidente Lindon Johnson, andò in vigore nell’anno 1965 assieme a quella su Medicare. In entrambi i casi, si trattò di emendamenti al Social Security Act.
[2] Medicare Part D, anche chiamato Medicare prescription drug benefit, è un programma federale che ha come obbiettivo quello di contribuire ai costi della prescrizione dei farmaci per i beneficiari di Medicare negli Stati Uniti. E’ stato deliberato come parte del Medicare Modernization Act del 2003 (MMA) ed è entrato in funzione il 1 gennaio del 2006.
[3] Ovvero: sempre minore disponibilità delle aziende a sostenere una parte dei costi della assistenza sanitaria, come forma di salario indiretto. La qual cosa non è un obbligo ma una possibilità, che viene definita sulla base di calcoli di convenienza (fiscale) e forse nell’ambito, ove esistente, della contrattazione salariale aziendale.
[4] Ovvero, della riforma della assistenza sanitaria di Obama.
[5] E’ la famigerata percentuale di assistiti e sostanzialmente vagabondi che il candidato Romney ha dichiarato estranea alle sue future cure di governo, nel corso di un discorso ad una conferenza di finanziatori della campagna elettorale americana.
By mm
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