Blog di Krugman
La riforma sanitaria di Obama sarà una debacle … per i Repubblicani (24 maggio 2013)
Obamacare Will Be A Debacle — For Republicans
The Affordable Care Act, aka Obamacare, is a policy Rube Goldberg device — instead of doing the simple, obvious thing, which would just be to insure everyone, it basically relies on a combination of regulations and subsidies to rope, coddle, and nudge us into a rough approximation of a single-payer system. There were reasons for this, of course, mainly political: a complete displacement of the existing system would have been both too destructive of powerful interests and too radical for voters.
Still, the question is whether this cobbled-together system will work, and there have been many conservatives rubbing their hands with glee over the prospect of failure.
Whoops.
We won’t really know how Obamacare works until it has been in operation for a while; but we do know that essentially the same system has been running in Massachusetts since 2006, and is doing pretty well. The question, then, is whether other states that don’t have MA’s initial advantages — especially an already low uninsurance rate and an already operating system of community rating — can make this thing work. The big fear has been of sharply rising premiums as insurers are required to cover people with preexisting conditions. And the biggest test case was always going to be California.
Well, the preliminary numbers for CA are in — and they’re looking very good, with costs coming in below expectations. At this point, it looks as if this thing is indeed going to work.
And think about the political dynamics. Because the Supreme Court decided to let states opt out of the Medicaid expansion, some states — notably Texas — will have a pretty dysfunctional version of Obamacare in 2014, although even those systems will provide significant benefits to many people. Still, the whole political calculus was supposed to be that Republicans in red states could point to the horrors of Obamacare and ride them to political victory. Instead, it looks as if we’re going to see blue-state residents reaping the benefits of a functional health care system, while red-state residents are denied many of those benefits, for what looks like no better reason than mean-spirited spite — because what’s going on is, indeed, mean-spirited spite.
Predictions that Obamacare will be a big political issue are probably right — but not in the way gleeful conservatives imagined.
La riforma sanitaria di Obama sarà una debacle …. per i Repubblicani
La Legge per una Assistenza Sostenibile, anche detta Obamacare, è un congegno politico del genere di quelli di Rube Goldberg [1] – invece di fare la cosa semplice ed ovvia, fondamentalmente si basa su una combinazione di regole e di sussidi per trascinarci, coccolarci e infine spingerci con un colpetto finale dentro un sistema molto approssimativamente di pagamento centralizzato [2]. C’erano ragioni per questo, naturalmente, principalmente di natura politica: una liquidazione completa del sistema esistente sarebbe stata sia troppo distruttiva di interessi potenti e troppo radicale per gli elettori.
Eppure, la domanda è se questo sistema rappezzato funzionerà, e ci sono stati molti conservatori che si sono fregati le mani con soddisfazione nella prospettiva di un fallimento.
Oh oh [3]!
Non sapremo realmente come la riforma di Obama funzionerà finché non sarà stata per un po’ in funzione; ma sappiamo che sostanzialmente lo stesso sistema è stato in funzione nel Massachusetts sin dal 2006, e sta andando abbastanza bene. La domanda allora è se altri Stati che non hanno i vantaggi iniziali del Massachusetts – in particolare un tasso di non-assicurati già basso ed un sistema di apprezzamenti della comunità già operativo – possano far funzionare un tale oggetto. La grande paura era quella di una brusca crescita delle polizze assicurative al momento in cui alle assicurazioni fosse stato richiesto di concedere assistenza anche alle persone con seri problemi sanitari preesistenti [4].
Ebbene, ora si conoscono i dati preliminari sulla California – e sembrano molto buoni, con costi al di sotto delle aspettative. A questo punto, sembra proprio che la cosa sia destinata a funzionare.
E si pensi alle dinamiche politiche. Poiché la Corte Suprema ha deciso di consentire che gli Stati rinuncino alla espansione di Medicaid [5], alcuni Stati, in particolare il Texas – avranno per il 2014 una versione piuttosto anormale della riforma di Obama, sebbene anche quei sistemi forniranno benefici significativi a molte persone. Eppure, tutto il calcolo politico si pensava consistesse nel fatto che i Repubblicani negli “Red States” [6] avrebbero additato gli orrori della riforma e li avrebbero cavalcati per ottenere una vittoria sul piano politico. Invece, sembra che finiremo con l’assistere ai residenti dei “Blue States” che raccolgono i benefici di un sistema funzionante, mentre ai residenti dei “Red States” molti di quei benefici vengono negati, per quello che non sembra altro che un gretto dispetto – giacché quello che sta succedendo, in effetti, non è niente altro.
Le previsioni secondo le quali la riforma sanitaria di Obama sarà un grande tema politico sono probabilmente giuste – ma non nel senso ottimistico che si erano immaginati i conservatori.
[1] Reuben Garret Lucius Goldberg, meglio conosciuto col diminutivo Rube (4 luglio 1883 – 7 dicembre 1970), è stato un fumettista statunitense, vincitore del Premio Pulitzer per la satira nel 1948.
Rube Goldberg è soprattutto famoso per aver inserito nei suoi fumetti macchine estremamente complicate costruite per l’esecuzione di azioni semplicissime, come mettere il dentifricio sullo spazzolino o pulirsi la bocca dopo aver mangiato. Per questo viene chiamata “macchina di Rube Goldberg” qualsiasi attività o meccanismo estremamente (e inutilmente) complicato, anche in senso lato. A sinistra “Rube” ed a destra uno dei suoi congegni.
[2] Ovvero, un sistema di sanità a gestione pubblica (come in gran parte dei paesi europei), mentre la sanità americana, anche dopo la riforma Obama, si caratterizza ancora per un ruolo importante del sistema assicurativo privato.
[3] “Whoops” è una espressione che indica l’aver fatto un errore, l’esprimere in ironico rammarico, l’ammettere una propria responsabilità in un incidente etc.
[4] Il sistema sanitario americano, come è meglio chiarito nelle Note finali sulla traduzione (vedi “Medicare” and “Medicaid”), prima della riforma di Obama si basava, potremmo dire, su una logica completamente ‘mercantile’, da parte delle assicurazioni ma in un certo senso anche degli utenti. Le assicurazioni – a parte i casi nei quali era a carico delle aziende per loro decisione o per accordi sindacali, casi questi in forte diminuzione – non si basavano su meccanismi di compensazione dei costi e di eguaglianza dei diritti tra gli utenti. Un utente con una malattia accertata e preesistente poteva vedersi richiedere costi molto elevati di assicurazione, ed anche poteva dover fronteggiare costi del genere al momento di un aggiornamento del contratto assicurativo. Di contro, gli utenti giovani e in salute erano liberi di non assicurarsi, contando su un certo numero di anni di relativo non-bisogno di cure. Da una parte, dunque, politiche esose e disumane da parte di molte assicurazioni, dall’altra un’area abbastanza vasta di non assicurati che evidentemente riduceva le entrate delle assicurazioni, sottraendo in particolare ad esse gli utenti ‘meno costosi’. La riforma di Obama ha innovato fondamentalmente su quell’aspetto, proibendo alle assicurazioni ogni valutazione discrezionale sulla condizione sanitaria preesistente dell’utente e, al tempo stesso, rendendo la assicurazione obbligatoria per tutti. Perchè tale meccanismo funzioni, i soggetti che non sono nelle condizioni economiche di pagarsi la assicurazione vengono assistiti da sussidi pubblici. La macchinetta di Rube (vedi nota precedente) consiste dunque in questo: tutti devono essere assicurati, le assicurazioni non possono più discriminare, i più poveri sono assistiti nel pagamento delle assicurazioni e …. le assicurazioni restano in gioco. Ovvero: lo Stato assiste gli utenti più deboli, perché tutti gli utenti ‘assistano’ le assicurazioni, perché le assicurazioni non discriminino tra gli ammalati e restino in una funzione centrale nel sistema sanitaria americano.
[5] Madicaid è uno dei due programmi pubblici sulla sanità degli USA, e si rivolge alla popolazione con bassi redditi o povera. L’espansione di Medicaid uno dei modi per assistere gli americani con bassi redditi a fronte dell’obbligo ad assicurarsi, nel senso che si amplia la base di coloro che hanno diritto ad una forma di assistenza diretta pubblica.
[6] “Red States” e “Blue States” è il modo in cui negli anni più recenti si è preso a definire rispettivamente gli Stati a maggioranza repubblicana e quelli a maggioranza democratica. Questa terminologia è entrata in uso nelle elezioni presidenziali del 2000. Pare che I termini venissero coniati dal giornalista Tim Russert, durante I suoi Notiziari sulle elezioni di quell’anno. Non era la prima volta che i giornali e le televisioni usavano colori distinti per indicare la supremazia dell’uno o dell’altro Partito; ma fu da quella volta che prese definitivamente piede quella colorazione in rosso ed in blu. I colori, dunque, non hanno alcun significato simbolico e derivano unicamente da una prassi che si è consolidata a partire da un decina di anni fa. Questa è la mappa delle elezioni del 2008: gli Stat in rosso votarono a maggioranza per Obama, quelli in blu a maggioranza per John McCain.
By mm
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