La scossa della riforma sanitaria di Obama, di Paul Krugman

(New York Times 27 maggio 2013)

La Legge sulla Assistenza Sostenibile, anche nota come Obamacare, entrerà pienamente in funzione con l’inizio del prossimo anno e si sono sentite previsioni di sventura in lungo e in largo. Ci sarà una specie di “deragliamento” amministrativo, ci è stato detto; gli utenti subiranno un terribile trauma. I Repubblicani, si sente dire, hanno già messo in conto il grande vantaggio elettorale che otterranno per effetto delle difficoltà della legge.

Non c’è dubbio che ci saranno problemi, come sempre nel caso di una iniziativa del Governo di ampia portata, e in questo caso si deve aggiungere la complicazione di molti Governatori e legislatori repubblicani che fanno tutto quello che possono per sabotare la riforma. Tuttavia importanti nuove testimonianze – in particolare dalla California, che è il test più significativo della legge – indicano che la vera scossa della riforma di Obama sarà un inatteso successo.

Prima di passare a spiegare cosa significhino queste notizie, ho bisogno di avanzare un punto cruciale: quella di Obama è una riforma profondamente conservatrice, non in senso politico (sebbene fosse originariamente una proposta repubblicana) ma per il suo lasciare inalterata l’assistenza sanitaria per gran parte delle persone. Gli americani che ricevono l’assicurazione sanitaria dai loro datori di lavoro, da Medicare o da Medicaid – che è come dire la grande maggioranza di coloro che hanno effettivamente un qualche genere di assicurazione sanitaria – non vedranno quasi nessun cambiamento quando la legge entrerà in funzione.

Ci sono tuttavia milioni di americani che non ricevono l’assicurazione né dai datori di lavoro, né da programmi governativi. Essi possono avere l’assicurazione solo acquistandola per conto proprio, e in molti sono effettivamente tagliati fuori dal mercato. In alcuni Stati, come la California, gli assicuratori respingono i richiedenti con precedenti problemi sanitari. In altre, come New York, gli assicuratori non possono respingere i richiedenti e devono offrire una copertura analoga senza riguardo alla storia sanitaria personale (la “valutazione comunitaria” [1]); sfortunatamente questo porta ad una situazione nella quale le polizze sono molto elevate perché si iscrivono solo quelli che hanno problemi di salute in corso, mentre le persone sane corrono il rischio di restare non assicurate.

La riforma di Obama ha chiuso questa lacuna con un approccio su tre fronti. In primo luogo, “valutazioni comunitarie” dappertutto – divieto delle esclusioni basate sulle preesistenti condizioni di salute. In secondo luogo, la cosiddetta “delega” [2] – si deve acquistare una assicurazione anche se si è sul momento sani. In terzo luogo, i sussidi per rendere l’assicurazione sostenibile per coloro che hanno i redditi più bassi.

Il Massachusetts ha in sostanza questo sistema dal 2006; di conseguenza quasi tutti i residenti hanno l’assicurazione sanitaria ed il programma gode di grande consenso. Dunque noi sappiamo che la “assistenza di Obama” – o, come qualcuno di noi la chiama, la “assistenza di Obama e Romney” [3] – può funzionare.

Gli scettici, tuttavia, hanno sostenuto che il Massachusetts era un caso particolare: anche prima della riforma aveva relativamente pochi residenti non assicurati, ed aveva già il metodo della “valutazione comunitaria”. Cosa sarebbe accaduto altrove? In particolare, cosa sarebbe accaduto in California, dove più di un quinto della popolazione non anziana è sprovvisto di assicurazione, ed il mercato delle assicurazioni individuali è ampiamente deregolamentato? Ci sarebbe stata una reazione di sgomento [4],  quando i costi delle polizze individuali fossero saliti alle stelle?

Ebbene, sono arrivate le offerte della California – ovvero, gli assicuratori hanno sottomesso i prezzi ai quali intendono offrire copertura alla apposita “Borsa” dello Stato da poco creata dalla riforma di Obama. E i prezzi, si è scoperto, sono sorprendentemente bassi. Una manciata di persone può ritrovarsi a pagare di più per l’assicurazione, ma sembra che il primo anno della riforma di Obama in California sia destinato ad essere nel complesso una esperienza positiva.

Cosa può ancora andar storto? Ebbene, la riforma dell’assistenza di Obama è un programma complesso, fondamentalmente perché opzioni più semplici, come Medicare per tutti, non erano considerate praticabili dal punto di vista politico. Dunque, al momento in cui la legge entrerà in funzione, ci sarà probabilmente un  bel po’ di confusione amministrativa, ancora una volta soprattutto negli Stati nei quali i Repubblicani hanno fatto del loro meglio per sabotarne il percorso.

Inoltre, alcune persone sono troppo povere per permettersi la copertura assicurativa anche con i sussidi. Si supponeva che questi americani sarebbero stati assistiti da una espansione di Medicaid finanziata con i contributi federali, ma negli Stati nei quali i Repubblicani hanno bloccato questo ampliamento di Medicaid, quegli sfortunati individui saranno lasciati nelle ambasce.

Eppure, ecco quello che sembra stia per accadere: milioni di americani d’un tratto guadagneranno l’assistenza sanitaria, e altri milioni si sentiranno più al sicuro sapendo che quella copertura è disponibile se perdono il loro posto di lavoro o patiscono altre disgrazie. Solo per una manciata di persone ci sarà un danno reale. E come emergeranno i contrasti tra l’esperienza degli Stati come la California, che stanno sfruttando al massimo la nuova politica, e quella degli Stati come il Texas, nei quali i politici stanno facendo del loro meglio per sabotarla, la pura e semplice meschinità degli oppositori della riforma di Obama diventerà sempre più evidente.

Dunque è vero, pare che per davvero sia in arrivo una scossa dalla riforma dell’assistenza di Obama: quella di apprendere che un programma pubblico pensato per aiutare un gran numero di persone possa, strano a dirsi, finire per aiutarle sul serio – in particolare quando i responsabili del Governo cercano effettivamente di farlo funzionare.