Articoli sul NYT
Una riforma, indivisibile (New York Times 18 agosto 2013)
One Reform, Indivisible
By PAUL KRUGMAN
Published: August 18, 2013
Recent political reporting suggests that Republican leaders are in a state of high anxiety, trapped between an angry base that still views Obamacare as the moral equivalent of slavery and the reality that health reform is the law of the land and is going to happen.
But those leaders don’t deserve any sympathy. For one thing, that irrational base is a Frankenstein monster of their own creation. Beyond that, everything I’ve seen indicates that members of the Republican elite still don’t get the basics of health reform — and that this lack of understanding is in the process of turning into a major political liability.
On the unstoppability of Obamacare: We have this system in which Congress passes laws, the president signs them, and then they go into effect. The Affordable Care Act went through this process, and there is no legitimate way for Republicans to stop it.
Is there an illegitimate way? Well, the G.O.P. can try blackmail, either by threatening to shut down the government or, an even more extreme tactic, threatening not to raise the debt limit, which would force the United States government into default and risk financial chaos. And Republicans did somewhat successfully blackmail President Obama back in 2011.
However, that was then. They faced a president on the ropes after a stinging defeat in the midterm election, not a president triumphantly re-elected. Furthermore, even in 2011 Mr. Obama wouldn’t give ground on the essentials of health care reform, the signature achievement of his presidency. There’s no way he would undermine the reform at this late date.
Republican leaders seem to get this, even if the base doesn’t. What they don’t seem to get, however, is the integral nature of the reform. So let me help out by explaining, one more time, why Obamacare looks the way it does.
Start with the goal that almost everyone at least pretends to support: giving Americans with pre-existing medical conditions access to health insurance. Governments can, if they choose, require that insurance companies issue policies without regard to an individual’s medical history, “community rating,” and some states, including New York, have done just that. But we know what happens next: many healthy people don’t buy insurance, leaving a relatively bad risk pool, leading to high premiums that drive out even more healthy people.
To avoid this downward spiral, you need to induce healthy Americans to buy in; hence, the individual mandate, with a penalty for those who don’t purchase insurance. Finally, since buying insurance could be a hardship for lower-income Americans, you need subsidies to make insurance affordable for all.
So there you have it: health reform is a three-legged stool resting on community rating, individual mandates and subsidies. It requires all three legs.
But wait — hasn’t the administration delayed the employer mandate, which requires that large firms provide insurance to their employees? Yes, it has, and Republicans are trying to make it sound as if the employer mandate and the individual mandate are comparable. Some of them even seem to think that they can bully Mr. Obama into delaying the individual mandate too. But the individual mandate is an essential piece of the reform, which can’t and won’t be bargained away, while the employer mandate is a fairly minor add-on that arguably shouldn’t have been in the law to begin with.
I guess that after all the years of vilification it was predictable that Republican leaders would still fail to understand the principles behind health reform and that this would hamper their ability to craft an effective political response as the reform’s implementation draws near. But their rudest shock is yet to come. You see, this thing isn’t going to be the often-predicted “train wreck.” On the contrary, it’s going to work.
Oh, there will be problems, especially in states where Republican governors and legislators are doing all they can to sabotage the implementation. But the basic thrust of Obamacare is, as I’ve just explained, coherent and even fairly simple. Moreover, all the early indications are that the law will, in fact, give millions of Americans who currently lack access to health insurance the coverage they need, while giving millions more a big break in their health care costs. And because so many people will see clear benefits, health reform will prove irreversible.
This achievement will represent a huge defeat for the conservative agenda of weakening the safety net. And Republicans who deluded their supporters into believing that none of this would happen will probably pay a large personal price. But as I said, they have nobody but themselves to blame.
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On Friday I misstated Eric Cantor’s position. He is the second-ranking Republican in the House, not the third.
Una riforma, indivisibile, di Paul Krugman
New York Times 18 agosto 2013
Un recente resoconto politico [1] indica che i dirigenti repubblicani sono in una condizione di forte ansietà, intrappolati tra una base arrabbiata che ancora considera la riforma della assistenza di Obama come l’equivalente morale della schiavitù e la realtà, secondo la quale la riforma sanitaria è legge dello Stato ed è destinata ad entrare in funzione.
Ma questi dirigenti non meritano alcuna comprensione. Da una parte, quella base irrazionale è un mostro alla Frankenstein da loro stessi creato. Oltre a ciò, tutte le cose cui si assiste indicano che il gruppo dirigente repubblicano ancora non comprende gli aspetti di fondo della riforma sanitaria – e questo difetto di comprensione comincia a rappresentare una importante responsabilità politica.
Per quanto concerne l’ineluttabilità della riforma della assistenza di Obama: il nostro sistema prevede che il Congresso approvi le leggi, che il Presidente apponga il suo visto e che quindi entrino in funzione. La Legge sulla Assistenza Sostenibile ha fatto questo percorso e non c’è alcun modo legittimo per i repubblicani per fermarla.
C’è un modo illegittimo? Ebbene, il Partito Repubblicano può tentare il ricatto, sia minacciando di bloccare il Governo, sia, con un tattica ancora più estrema, minacciando di non innalzare il limite del debito, la qualcosa costringerebbe il Governo degli Stati Uniti al default ed al rischio di un caos finanziario. Ed i Repubblicani misero in atto nel passato 2011 con qualche successo un ricatto verso il Presidente Obama.
Tuttavia, questo avveniva allora. Avevano di fronte un Presidente alle corde dopo una cocente sconfitta nelle elezioni di medio termine, non un Presidente rieletto in modo trionfale. Inoltre, anche nel 2011 Obama non avrebbe ceduto sugli aspetti di fondo della riforma della assistenza sanitaria, il risultato più caratterizzante della sua presidenza. In nessun modo egli vorrà indebolire la riforma in questa tardiva scadenza.
I dirigenti repubblicani sembra che lo comprendano, anche se non altrettanto la base. Quello che essi non sembrano comprendere, tuttavia, è la natura unitaria della riforma. Consentitemi di dare un contributo spiegando, un volta ancora, perché la riforma di Obama ha quei caratteri.
Cominciamo con l’obbiettivo che quasi tutti fanno finta di sostenere: dare agli americani con precedenti patologie accesso alla assicurazione sanitaria. I governi possono, se scelgono di farlo, richiedere che le compagnie assicurative emettano polizze senza riguardo alla storia sanitaria delle persone, la “valutazione comunitaria” [2], ed alcuni Stati, compreso New York, hanno proprio fatto quello. Ma sappiamo cosa accade successivamente: molte persone in salute non acquistano l’assicurazione, determinando un aggregato di rischio relativamente negativo, il che porta a premi elevati che spingono fuori ancora di più le persone in salute.
Per evitare questa spirale verso il basso, c’è bisogno di indurre gli americani in salute ad acquistare; da qui il mandato individuale [3], con una penalizzazione per coloro che non comprano l’assicurazione. Infine, dal momento che acquistare l’assicurazione potrebbe essere una cosa difficile per gli americani con i redditi più bassi, c’è bisogno di sussidi che rendano l’assicurazione sostenibile per tutti.
Ecco dunque il risultato: la riforma sanitaria è una seggiola con tre gambe che si basa sulla valutazione del rischio di comunità, sul mandato individuale e sui sussidi. Ha bisogno di tutte e tre le gambe.
Ma aspettate – non ha la Amministrazione rinviato la delega ai datori di lavoro, che prevede che le imprese più grandi forniscano la assicurazione ai loro dipendenti? Si, lo ha fatto, ed i repubblicani stanno cercando di far apparire che il mandato per i datori di lavoro e quello individuale siano comparabili. Alcuni di loro sembra persino pensino di poter costringere Obama a rinviare anche il mandato individuale. Ma il mandato individuale è un pezzo indispensabile della riforma, che non può e non sarà trattato separatamente, mentre il mandato per i datori di lavoro è una aggiunta relativamente secondaria, che probabilmente non avrebbe dovuto essere inserita nella legge per darle avvio.
Penso che dopo tutti gli anni di denigrazione fosse prevedibile che i dirigenti repubblicani non sarebbero riusciti a comprendere i principi che stanno dietro la riforma sanitaria e che questo avrebbe ostacolato la loro capacità di costruire una risposta politica efficace nel momento in cui ci si fosse approssimati alla sua entrata in funzione. Ma il contraccolpo più duro deve ancora venire. Vedete, tutta questa faccenda non è destinata a risolversi in quel “deragliamento” tante volte previsto; al contrario, è destinata a funzionare.
Certamente, ci saranno problemi, in special modo negli Stati nei quali i Governatori repubblicani ed i legislatori stanno facendo tutto quello che possono per sabotare l’entrata in funzione della legge. Ma l’indirizzo di fondo della riforma di Obama è, come ho appena spiegato, coerente e persino abbastanza semplice. Inoltre, tutte le prime indicazioni dicono che la legge, nei fatti, darà a milioni di americani che attualmente sono privi di assicurazione sanitaria la protezione di cui hanno bisogno, dando altresì un gran colpo ai costi della assistenza sanitaria di altri milioni di cittadini. E poiché tante persone constateranno così chiaramente i benefici, la riforma sanitaria si dimostrerà irreversibile.
Questa realizzazione rappresenterà una grossa sconfitta per il programma di indebolimento delle reti della sicurezza sociale dei conservatori. E i repubblicani che hanno illuso i propri sostenitori che niente del genere sarebbe accaduto, probabilmente pagheranno un prezzo personale considerevole. Ma come ho detto, non hanno nessuno a cui dare la colpa, se non a se stessi.
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Venerdì ho fatto una affermazione sbagliata sulla posizione di Eric Cantor. Egli è al secondo posto nella graduatoria dei repubblicani della Camera, non al terzo.
[1] Dal Blog Politico, il resoconto di Mike Allen e Jim Vandehei ha il titolo “Epoca di distruzione” .
[2] Ovvero, secondo alcune legislazioni degli Stati è proibito discriminare sui costi assicurativi sulla base delle condizioni sanitarie precedenti degli individui – ovvero calcolare il ‘rischio’ assicurativo sui singoli individui. In quel caso, il rischio assicurativo viene calcolato sulla base di grandi aggregati (comunità, appunto). In quel modo, evidentemente, il rischio assicurativo sarà il rischio medio di intere popolazioni, ed i costi di coloro che hanno patologie in corso saranno dunque ripartiti tra tutti. Però, il limite di queste legislazioni al livello dei singoli Stati, precedenti alla riforma di Obama, è di seguito spiegato da Krugman.
[3] L’espressione “mandate” – che significa in sostanza “delega” – ha un significato preciso: è come se lo Stato effettivamente delegasse gli individui a compiere una funzione (l’acquisto di una assicurazione) dalla quale dipende il buon funzionamento dell’intero sistema delle tutele sanitarie. Da quanto ho compreso, poiché il diritto degli individui ad un completo arbitrio sulle scelte personali è un principio costituzionale rilevante, l’obbligo di acquistare la assicurazione non poteva essere imposto come forma di tutela sulla loro salute personale. Piuttosto poteva essere ammesso coma una delega nel garantire con il concorso di tutti il funzionamento di una legge dello Stato. Da qua il termine “delega”.
By mm
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