La grande ‘toppa’, di Paul Krugman

New York Times 27 ottobre 2013

La buona notizia, sul portale della borsa sanitaria [1] prevista dalla legge di riforma della assistenza di Obama, HealthCare.gov, è che la Amministrazione non sta più minimizzando il problema. E’ il primo passo per mettere ordine nel disastro – e sarà riparato, sebbene tutti si chiedono se la nuova promessa di un sistema regolarmente in funzione per la fine di novembre sarà soddisfatta. In fin dei conti, sappiamo che la legge può funzionare, dal momento che in molti Stati che hanno scelto di gestire per proprio conto le ‘borse’, esse funzionano.

Ma nel mentre attendiamo che coloro che smanettano con l’informatica facciano le loro cose, ci sia consentito avanzare una domanda sullo stesso tema: perché queste cose sono così complicate nel loro avvio?

E’ vero che la Legge sulla Assistenza Sostenibile non è così complicata come i suoi oppositori vorrebbero far credere. Fondamentalmente, essa  si basa sul fatto che le compagnie di assicurazione offrono le stesse polizze a tutti, che ciascun individuo ne acquista una (il “mandato individuale’ [2]) e in più offre sussidi, dipendenti dal reddito, per rendere l’assicurazione sostenibile.

Eppure, le persone debbono passare da una quantità di procedure. Non solo debbono scegliere gli assicuratori ed i programmi assicurativi, ma debbono fornire una gran quantità di informazioni personali in modo che il Governo possa determinare la dimensione dei loro sussidi. Ed il software deve integrare tutte queste informazioni, comprendendole in tutte le parti rilevanti – la qualcosa non sta ancora accadendo sul sito federale.

Ora, si immagini un sistema molto più semplice, nel quale il governo semplicemente paga le vostre spese sanitarie importanti. In questo ipotetico sistema non dovreste acquistare l’assicurazione, né dovreste fornire una quantità di dettagli personali. Il governo sarebbe il vostro assicuratore, e sareste automaticamente assicurati per il solo fatto di essere americani.

Naturalmente, non dobbiamo immaginarci un tale sistema, perché già esiste. Si chiama Medicare, assiste tutti gli americani con 65 anni e più ed è enormemente popolare. Perché dunque non estendere quel sistema per assicurare tutti?

La risposta più semplice è di natura politica: Medicare per tutti non è destinata ad avverarsi, dato sia il potere del settore assicurativo che la riluttanza dei lavoratori che al momento hanno una buona assicurazione attraverso i loro datori di lavoro, a scambiarla per qualcosa d’altro. Date queste realtà politiche, la Legge sulla Assistenza Sostenibile era probabilmente tutto quello che si poteva ottenere – e non si commettano errori, essa migliora grandemente l’esistenza di decine di milioni di americani.

Eppure resta in fatto che la legge di riforma della assistenza di Obama è una immensa ‘toppa’ – una struttura goffa e bruttina che più o meno fa i conti con un problema, ma in un modo inefficiente.

Il punto è che tali soluzioni bruttine-ma-meglio-che-niente sono diventate la norma della amministrazione pubblica americana. Come lo definisce in un saggio recente Steven Teles della Johns Hopkins University, siamo diventati un “regime delle soluzioni approssimative” [3]. E la principale ragione per la quale sta succedendo, direi, è l’ideologia.

Per comprendere quello che intendo, si guardi alle continue richieste con le quali stiamo rendendo Medicare – che ha bisogno di lavorare con più impegno sul controllo dei costi ma che fa anche su quel fronte un lavoro migliore degli assicuratori privati – sia più complicata che peggiore. Ci sono richieste di procedure di verifica dei redditi che includerebbero la raccolta di tutte le informazioni necessaria alla riforma obamiana, ma delle quale adesso Medicare non necessita. C’è una spinta ad innalzare l’età di ammissione a Medicare, costringendo gli americani di 65 e di 66 anni a fare i conti, in sua vece, con gli assicuratori privati.

Ed i repubblicani ancora fantasticano di smantellare Medicare per come lo conosciamo, sostituendolo con un sistema di ‘buoni’ attraverso i quali acquistare assicurazione privata. In effetti, sebbene non lo dicano mai, intenderebbero convertire Medicare nelle stesse modalità della riforma assistenziale obamiana.

Perché dovremmo desiderare cose di questo genere? Potreste dire, per ridurre il peso sui contribuenti – ma Medicare è più economica della assicurazione privata, dunque tutto quello che i contribuenti potrebbero guadagnare continuando a far tagli sul programma sarebbe più che perduto con polizze assicurative più costose. E non è neppure chiaro se la spesa pubblica si ridurrebbe: il Congressional Budget Office [4] di recente è arrivato alla conclusione che elevando l’età di ammissione a Medicare non si produrrebbe alcun risparmio federale.

No, l’assalto a Medicare dipende da una ideologia che è fondamentalmente ostile all’idea di uno stato che aiuta la gente, e cerca di fare in modo che ogni aiuto sia dato nel modo più limitato e indiretto possibile, restringendo il suo ambito di applicazione e facendolo passare attraverso corporazioni private. Ed è questa ideologia la ragione per la quale la riforma di Obama, in senso sostanziale – più sostanziale ancora degli interessi acquisiti – ha finito con l’essere una grande ‘toppa’.

Nel dire queste cose non intende scusare i dirigenti e le ditte appaltatrici che hanno trasformato il primo mese della riforma sanitaria in un tale disastro. Né, d’altra parte, sto suggerendo che la riforma sanitaria avrebbe dovuto attendere finché il sistema politico fosse pronto per un sistema con i pagamenti centralizzato. Per il momento, la priorità è fare in modo che la toppa funzioni e una volta che sarà così, l’America sarà un posto migliore.

Nel più lungo periodo, tuttavia, dovremo contrastare quella ideologia. Una società legata all’idea che il governo è sempre qualcosa di negativo è destinata ad avere cattivi governi. E non è di questo che abbiamo bisogno.