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Il segreto del successo della riforma della assistenza di Obama (New York Times 28 novembre 2013)
Obamacare’s Secret Success
By PAUL KRUGMAN
Published: November 28, 2013
The law establishing Obamacare was officially titled the Patient Protection and Affordable Care Act. And the “affordable” bit wasn’t just about subsidizing premiums. It was also supposed to be about “bending the curve” — slowing the seemingly inexorable rise in health costs.
Much of the Beltway establishment scoffed at the promise of cost savings. The prevalent attitude in Washington is that reform isn’t real unless the little people suffer; serious savings are supposed to come from things like raising the Medicare age (which the Congressional Budget Office recently concluded would, in fact, hardly save any money) and throwing millions of Americans off Medicaid. True, a 2011 letter signed by hundreds of health and labor economists pointed out that “the Affordable Care Act contains essentially every cost-containment provision policy analysts have considered effective in reducing the rate of medical spending.” But such expert views were largely ignored.
So, how’s it going? The health exchanges are off to a famously rocky start, but many, though by no means all, of the cost-control measures have already kicked in. Has the curve been bent?
The answer, amazingly, is yes. In fact, the slowdown in health costs has been dramatic.
O.K., the obligatory caveats. First of all, we don’t know how long the good news will last. Health costs in the United States slowed dramatically in the 1990s (although not this dramatically), probably thanks to the rise of health maintenance organizations, but cost growth picked up again after 2000. Second, we don’t know for sure how much of the good news is because of the Affordable Care Act.
Still, the facts are striking. Since 2010, when the act was passed, real health spending per capita — that is, total spending adjusted for overall inflation and population growth — has risen less than a third as rapidly as its long-term average. Real spending per Medicare recipient hasn’t risen at all; real spending per Medicaid beneficiary has actually fallen slightly.
What could account for this good news? One obvious answer is the still-depressed economy, which might be causing people to forgo expensive medical care. But this explanation turns out to be problematic in multiple ways. For one thing, the economy had stabilized by 2010, even if the recovery was fairly weak, yet health costs continued to slow. For another, it’s hard to see why a weak economy would have more effect in reducing the prices of health services than it has on overall inflation. Finally, Medicare spending shouldn’t be affected by the weak economy, yet it has slowed even more dramatically than private spending.
A better story focuses on what appears to be a decline in some kinds of medical innovation — in particular, an absence of expensive new blockbuster drugs, even as existing drugs go off-patent and can be replaced with cheaper generic brands. This is a real phenomenon; it is, in fact, the main reason the Medicare drug program has ended up costing less than originally projected. But since drugs are only about 10 percent of health spending, it can only explain so much.
So what aspects of Obamacare might be causing health costs to slow? One clear answer is the act’s reduction in Medicare “overpayments” — mainly a reduction in the subsidies to private insurers offering Medicare Advantage Plans, but also cuts in some provider payments. A less certain but likely source of savings involves changes in the way Medicare pays for services. The program now penalizes hospitals if many of their patients end up being readmitted soon after being released — an indicator of poor care — and readmission rates have, in fact, fallen substantially. Medicare is also encouraging a shift from fee-for-service, in which doctors and hospitals get paid by the procedure, to “accountable care,” in which health organizations get rewarded for overall success in improving care while controlling costs.
Furthermore, there’s evidence that Medicare savings “spill over” to the rest of the health care system — that when Medicare manages to slow cost growth, private insurance gets cheaper, too.
And the biggest savings may be yet to come. The Independent Payment Advisory Board, a panel with the power to impose cost-saving measures (subject to Congressional overrides) if Medicare spending grows above target, hasn’t yet been established, in part because of the near-certainty that any appointments to the board would be filibustered by Republicans yelling about “death panels.” Now that the filibuster has been reformed, the board can come into being.
The news on health costs is, in short, remarkably good. You won’t hear much about this good news until and unless the Obamacare website gets fixed. But under the surface, health reform is starting to look like a bigger success than even its most ardent advocates expected.
Il segreto del successo della riforma della assistenza di Obama, di Paul Krugman
New York Times 28 novembre 2013
La legge che ha introdotto la riforma della assistenza di Obama è ufficialmente denominata “Legge per la protezione del paziente e par una assistenza sostenibile”. E la parolina “sostenibile” non si riferiva soltanto ai sussidi per i costi assicurativi. Si intendeva riferirla alla “inclinazione della curva”, al rallentamento dell’apparentemente inesorabile crescita di costi sanitari.
Una buona parte dei gruppi dirigenti della capitale schernirono la promessa del contenimento dei costi. L’orientamento prevalente a Washington è che una riforma non è vera se la gente non patisce: si pensa che i seri risparmi vengano da cose come l’alzare l’età per Medicare (per la qualcosa il Congressional Budget Office di recente è arrivato alla conclusione che a fatica si risparmierebbero soldi) e dal buttar fuori milioni di americani da Medicaid. E’ vero che una lettera firmata da centinaia di economisti sanitari e del lavoro aveva messo in evidenza che “la Legge sulla assistenza sostenibile contiene in sostanza tutte le misure di contenimento dei costi che gli analisti politici hanno considerato efficaci nella riduzione del tasso delle spese sanitarie”. Ma i punti di vista di tali esperti sono stati largamente ignorati.
Dunque, cosa sta succedendo? Le ‘borse’ sanitarie [1] si sono messe in movimento in modo molto laborioso, ma molte misure di contenimento dei costi, sebbene non tutte, hanno già prodotto effetti. La curva è stata attenuata?
La risposta è, sorprendentemente, positiva. Di fatto, il rallentamento dei costi sanitari è stato spettacolare.
Va bene, con gli avvertimenti d’obbligo. Prima di tutto, non sappiamo quanto dureranno le buone notizie. I costi sanitari rallentarono in modo vistoso negli anni ’90 (sebbene non in modo così spettacolare), probabilmente grazie alla crescita delle ‘associazioni per la assistenza alla salute’ [2], ma la crescita dei costi toccò un nuovo picco dopo il 2000. In secondo luogo, non sappiamo con certezza quanto della buona notizia deriva dalla Legge sulla assistenza sostenibile.
Eppure, i fatti sono sensazionali. A partire dal 2010, quando la legge venne approvata, la reale spesa sanitaria procapite – cioè, la spesa totale, corretta sulla base della inflazione e della crescita della popolazione – è cresciuta ad una velocità inferiore di un terzo della sua media di lungo termine. La spesa reale per i beneficiari di Medicare non è cresciuta affatto; la spesa reale per i beneficiari di Medicaid è addirittura leggermente calata.
A cosa si deve questa buona notizia? Una risposta naturale è l’economia ancora depressa, che potrebbe spingere le persone ad astenersi dalle cure sanitarie costose. Ma in molti sensi si scopre che questa spiegazione è problematica. Per un verso, l’economia si era stabilizzata nel 2010, anche se la ripresa era discretamente debole, ma i costi sanitari hanno continuato a rallentare. D’altra parte, è difficile capire perché un’economia debole dovrebbe avere più effetti nel ridurre i prezzi della spesa sanitaria di quelli che ha nella inflazione complessiva [3]. Infine, la spesa di Medicare non dovrebbe essere influenzata dalla debole economia [4], eppure essa è rallentata in modo ancor più spettacolare della spesa (sanitaria) privata.
Una spiegazione migliore si concentra su quello che sembra essere un declino in qualche genere di innovazione sanitaria – in particolare, la assenza di nuovi medicinali di successo, anche se i farmaci esistenti vanno ‘fuori-brevetto’ e possono essere sostituiti con marchi generici più convenienti. Si tratta di un fenomeno reale: in sostanza, è la principale ragione per la quale il programma dei farmaci di Medicare ha finito per costare meno di quello che si era previsto inizialmente. Ma dal momento che i medicinali sono soltanto il 10 per cento della spesa sanitaria, esso può essere una spiegazione solo in quei limiti.
Dunque, quali aspetti delle riforma della assistenza di Obama potrebbero aver provocato un rallentamento dei costi? Una risposta chiara è la riduzione derivante dalla legge delle spese eccessive di Medicare – principalmente una riduzione dei sussidi alle assicurazioni private che offrono i programmi di Medicare Advantage [5], ma anche tagli a qualche pagamento ai fornitori. Una fonte di risparmi meno certa ma probabile consiste in modifiche delle modalità con le quali Medicare paga i servizi. Adesso il programma penalizza gli ospedali qualora molti dei loro pazienti finiscano con l’essere in breve tempo riammessi dopo essere stati dimessi – un indicatore di assistenza scadente – ed i tassi di riammissione sono in effetti caduti in modo rilevante. Medicare sta anche incoraggiando il passaggio dal metodo delle parcelle per singola prestazione, con il quale i dottori e gli ospedali vengono pagati dentro il procedimento, alla “assistenza responsabile”, per la quale le organizzazioni sanitarie [6] sono premiate per i successi complessivi nel miglioramento della assistenza non disgiunto dal controllo dei costi.
Inoltre, è provato che i risparmi di Medicare si trasmettono al resto del sistema della assistenza sanitaria – ovvero che quando Medicare opera per rallentare la crescita dei costi, anche la assicurazione privata diventa più economica.
Ed i risparmi maggiori pare che ancora debbano arrivare. Il Comitato Indipendente di Consulenza sui Pagamenti, un organismo che ha il potere di imporre misure di contenimento dei costi se la spesa di Medicare cresce al di sopra degli obbiettivi programmati (misure soggette alla prevalenza dei poteri del Congresso), non è ancora stato istituito, in parte a causa della quasi-certezza che tutte le nomine a quel comitato avrebbero subito l’ostruzionismo dei repubblicani che strepitano sui “tribunali della morte” [7]. Ora che l’ostruzionismo è stato riformato [8], il Comitato può essere messo all’opera.
Le notizie sui costi sanitari, in breve, sono assai positive. Non sentirete parlar molto di queste buone notizie se e finché il sito informatico del governo della riforma sanitaria non verrà messo nelle condizioni di ben funzionare. Ma, sotto la superficie, la riforma sanitaria comincia a palesarsi come un successo maggiore di quello che persino i sostenitori più accesi si aspettavano.
[1] Le “borse” sono uno strumento della riforma sanitaria americana, fondamentalmente finalizzato a favorire l’incontro tra la domanda dei nuovi acquirenti i trattamenti assicurativi e le assicurazioni stesse, in competizione l’una con l’altra. Esse dunque sono servite, in una prima fase, a rendere note le condizioni di ogni assicurazione e successivamente a favorire le procedure, anche on line, di acquisto della copertura assicurativa e l’ottenimento dei sussidi pubblici. Esiste una “borsa” unica federale – che è quella nella quale è andato subito in tilt il sistema informativo – ed esistono altresì, dove si sono scelte, “borse” al livello dei singoli Stati. Queste ultime in genere hanno funzionato bene, consentendo di sperimentare i primi passi della riforma. Il termine “borsa” deriva dal fatto che, come in un borsa azionaria, fondamentalmente si tratta di una istituzione che serve a mettere in contatto chi acquista la assicurazione con chi la vende, cioè con le imprese assicuratrici. Anche se, in questo caso, l’istituto serve anche a mettere in rapporto il cittadino con lo Stato, che eroga i sussidi.
[2] Le “Associazioni per l’assistenza alla salute” (HMO) sono organizzazioni che offrono, ai singoli ed a entità collettive, una assistenza qualificata nella redazione o nel riordino dei programmi di assistenza sanitaria, in collegamento con i fornitori della assistenza stessa, ospedali e medici anzitutto. Praticamente, mentre i tradizionali contratti di indennità assicurativa erano e sono frutto di scelte in una certa misura derivanti da valutazioni di mercato delle assicurazioni, i programmi definiti dagli HMO ai quali aderiscono i fornitori materiali della assistenza si dovrebbero basare su migliori e più organiche valutazioni dei percorsi preventivi e curativi. Una legge del 1973 aveva previsto l’obbligo per le imprese con più di 25 addetti che fornivano la assicurazione sanitaria ai loro dipendenti di aderire ai parametri individuati dagli HMO. La filosofia esplicita, mi pare, era quella di risparmiare e spendere meglio (un ispiratore, John Ehrlichman, esprimeva con nudo pragmatismo tale filosofia in questo modo, “Tutti gli incentivi sono verso una minore assistenza sanitaria, perché meno assistenza si offre più soldi sono disponibili”). Un aperto sostenitore degli HMO fu Richard Nixon, che, come altre volte si è notato, non era affatto privo di volontà riformatrice, a prescindere dalla sua fine ingloriosa.
Dunque, sempre se ben capisco, si operava nella molteplice direzione di far risparmiare gli enti fornitori della assistenza e gli stessi pazienti (nelle loro spese integrative), al tempo stesso cercando di garantire una maggiore razionalità curativa. Inizialmente, l’effetto di tali istituzioni fu quello di un contenimento dei costi sanitari – anche se in qualche caso i programmi potevano risultare più dispendiosi nella prevenzione: è infatti chiaro che l’obbiettivo delle assicurazioni, lasciate a se stesse, non è quello di diminuire la spesa sanitaria, ma di ottenere i maggiori profitti da un dato budget di spesa sanitaria. Ma il bilancio complessivo non fu, a quanto pare, particolarmente significativo, sia perché una parte degli HMO erano organismi “profit”, sia perché i consumatori potevano decidere di spendere i propri soldi, sui quali pure avevano realizzato un qualche risparmio, per ampliare di propria iniziativa l’offerta di cura e di medicinali.
[3] Ovvero, non si capisce perché le persone avrebbero dovuto risparmiare molto di più nelle spese sanitarie che nel complesso dei loro consumi.
[4] Nel senso che gli anziani assistiti con il programma Medicare sono ‘coperti’ dal bilancio federale.
[5] “Medicare Advantage” è un programma alternativo di Medicare – dunque, sempre rivolto alla popolazione anziana – che consiste nell’essere una soluzione meno “statalizzata” dell’originario Medicare, ovvero una forma di assistenza pagata dallo Stato su programmi gestiti dalle assicurazioni private, in convenzione con istituzioni quali anche gli HMO precedentemente descritti. Medicare Advantage è una versione più ‘liberista’ di Medicare, dove lo Stato resta il ‘pagatore’, ma l’offerta sanitaria è avanzata dalle assicurazioni e lascia un qualche margine di “scelta” a pazienti che, mettendoci un po’ di soldi in partecipazione, possono usufruire di qualche trattamento aggiuntivo. Verosimilmente, questi ultimi pazienti suppongo abbiano redditi un po’ superiori degli utenti ‘normali’ di Medicare.
Per completezza, il Medicare originario si divide in una parte A e in una parte B – che corrispondono alle diverse prestazioni di cure ospedaliere, di medicina generica e di chirurgia, di analisi cliniche etc. Medicare Advantage, invece, a finito anche per chiamarsi Medicare Part C.
[6] Quelle della nota 2.
[7] “Death panels” – vedi le note sulla traduzione – era lo slogan preferito del Tea Party, con il quale si attaccava violentemente il preteso super-potere dei burocrati e degli esperti sanitari voluto dalla riforma obamiana (in particolare ci si riferiva alla circostanza, peraltro assai distorta, del potere degli organismi sanitari di decidere indirizzi sulla durata di forme di “accanimento terapeutico”). La campagna della destra inveiva contro la eventualità – come si diceva con un secondo slogan – che tali organismi burocratici avessero il potere di “staccare la spina alla nonna” (quello che si discuteva in realtà era per quanto tempo l’accanimento terapeutico potesse essere gratuito). Era dunque prevedibile che la nomina dei componenti del Comitato sarebbe stata oggetto di un furioso ostruzionismo da parte dei repubblicani in Congresso.
[8] Nel corso dell’anno 2013 sono state approvate una serie di regole che delimitano il potere di ostruzionismo nell’attività del Congresso.
By mm
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