Blog di Krugman
La riforma di Obama, l’ideale sconosciuto (dal blog di Krugman, 31 marzo 2014)
Mar 31, 3:58 pm
Obamacare, The Unknown Ideal
No, I haven’t lost my mind — or suddenly become an Ayn Rand disciple. It’s not my ideal; in a better world I’d call for single-payer, and a significant role for the government in directly providing care.
But Ross Douthat, in the course of realistically warning his fellow conservatives that Obamacare doesn’t seem to be collapsing, goes on to tell them that they’re going to have to come up with a serious alternative.
But Obamacare IS the conservative alternative, and not just because it was originally devised at the Heritage Foundation. It’s what a health-care system that does what even conservatives say they want, like making sure that people with preexisting conditions can get coverage, has to look like if it isn’t single-payer.
I don’t really think one more repetition of the logic will convince many people, but here we go again. Suppose you want preexisting conditions covered. Then you have to impose community rating — insurers must offer the same policies to people regardless of medical history. But just doing that causes a death spiral, because people wait until they’re sick to buy insurance. So you also have to have a mandate, requiring healthy people to join the risk pool. And to make buying insurance possible for people with lower incomes, you have to have subsidies.
And what you’ve just defined are the essentials of ObamaRomneyCare. It’s a three-legged stool that needs all three legs. If you want to cover preexisting conditions, you must have the mandate; if you want the mandate, you must have subsidies. If you think there’s some magic market-based solution that obviates the stuff conservatives don’t like while preserving the stuff they like, you’re deluding yourself.
What this means in practice is that any notion that Republicans will go beyond trying to sabotage the law and come up with an alternative is fantasy. Again, Obamacare is the conservative alternative, and you can’t move further right without doing no reform at all.
La riforma di Obama, l’ideale sconosciuto
No, non sono uscito di testa, né sono diventato improvvisamente un discepolo di Ayn Rand [1]. Questo non è il mio ideale: in un mondo migliore sarei a favore di un sistema sanitario con un unico centro di costi, e con un ruolo significativo dello Stato nella fornitura diretta della assistenza.
Ma Ross Douthat, nel mentre ammoniva realisticamente i suoi colleghi conservatori che la riforma sanitaria di Obama non pare prossima al collasso, è andato oltre e ha detto loro che sono destinati a fare i conti con l’obbligo di una seria alternativa.
Sennonché la riforma di Obama “è” l’alternativa conservatrice, e non solo perché fu originariamente concepita dalla Fondazione Heritage. Essa rappresenta la soluzione a cui un sistema di assistenza sanitaria – che fa quello che anche i conservatori dicono di volere, come rendere sicure le persone con preesistenti patologie di essere protette – deve assomigliare, se non è un sistema con i pagamenti centralizzati [2].
In realtà non penso che ripetere i soliti concetti convincerà molte persone, ma torniamo al solito punto. Supponiamo che voi vogliate assicurare le condizioni sanitarie ‘preesistenti’ [3]. A quel punto dovete imporre un sistema di valutazione ‘comunitario’ [4] – le assicurazioni debbono proporre alle persone le stesse polizze a prescindere dalle loro patologie pregresse. Ma così facendo si instaura una spirale fatale, perché le persone attendono finché non sono ammalate a pagarsi l’assicurazione. Dunque c’è bisogno di un ‘coinvolgimento’ [5], richiedendo alle persone in salute di essere incluse nella previsione dei rischi. E per rendere possibile l’acquisto della assicurazione alle persone con i redditi più bassi, c’è bisogno di avere i sussidi.
E quello che abbiamo appena descritto sono gli elementi essenziali delle riforma della assistenza di Obama e di Romney [6]. Se volete proteggere le patologie preesistenti, dovete avere il coinvolgimento; se volete il coinvolgimento, dovete avere i sussidi. Se pensate che ci sia qualche magica soluzione basata sul mercato che rimedi a quello che non piace ai conservatori, preservando quello che a loro piace, vi state illudendo.
Quello che questo significa in pratica è che ogni idea per la quale i repubblicani andranno oltre, cercando di sabotare la legge e di venir fuori con una alternativa, è fantasia. Di nuovo, la riforma di Obama è l’alternativa conservatrice, e non vi potete spostare ulteriormente a destra senza rinunciare del tutto ad un riforma.
[1] Per la figura della scrittrice e stravagante filosofa russo-americana Ayn Rand, vedi le note sulla traduzione.
[2] “Single-payer” significa un sistema che elimina la mediazione delle assicurazioni private: i contribuenti, i pazienti, e lo stato che paga per i costi della sanità, come spesso accade in Europa. E’ noto che la sanità americana, anche dopo la riforma di Obama, continua ad essere basata su un ruolo rilevante della assicurazioni private, che ricevono le polizze assicurative degli utenti (talora pagate dai singoli, talora dalle imprese) ed i rimborsi dello Stato alle categorie protette (anziani, poveri ed oggi anche redditi più bassi).
Quello che la riforma ha fondamentalmente cambiato sono altri tre aspetti: 1) ha fatto divieto alle assicurazioni di discriminare gli utenti sulla base delle loro condizioni sanitarie; 2) ha obbligato tutti i cittadini ad avere una assicurazione: 3) ha stabilito forme di sussidio ai cittadini meno abbienti perché possono permettersi i costi della assicurazione (ed i sussidi sono stati compensati da tasse sui ceti più ricchi).
In pratica la riforma di Obama non si è molto differenziata dai suggerimenti che nel passato erano venuti dalla proposta della Fondazione di orientamento conservatore Heritage (e che erano stati alla base di una riforma al livello del singolo Stato del Massachusetts, all’epoca governato dal repubblicano Mitt Romney). Il punto è che, nel frattempo, dagli anni di Bush in poi, i repubblicani si erano spostati su posizioni puramente reazionarie.
[3] Ovvero, le patologie pregresse che la riforma di Obama garantisce, ma che erano discriminate nel sistema precedente con polizze per molti insostenibili.
[4] Ovvero, una stima dei costi assicurativi che non si basa più sul ‘rischio’ sanitario delle singole persone – inevitabilmente discriminatoria verso i più anziani e cagionevoli – ma sul ‘rischio’ sanitario medio di intere comunità.
[5] Nel linguaggio politico americano l’obbligo ad acquistare una assicurazione è stato definito “mandate” – cioè delega – per una complessa ragione giuridica che è spiegata nelle note sulla traduzione. ‘Coinvolgimento’ è un termine che lo rende anche a noi comprensibile.
[6] Il riferimento a Romney si spiega con quanto chiarito alla nota 2) precedente.
By mm
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