Letture e Pensieri sparsi, di Marco Marcucci

La salute della Grecia nel rapporto di “The Lancet” – 9 marzo 2014  

La salute della Grecia nel rapporto di “The Lancet” – Presentiamo qua una sintesi del rapporto della rivista inglese ‘The Lancet’ sulle condizioni sanitarie della Grecia. Barbara Spinelli ha scritto su questo rapporto un bell’articolo su La Repubblicadal titolo ‘Gli invisibili d’Europa’; può essere utile leggere direttamente ampi brani di quello studio di esperti di politica sanitaria. L’invisibilità della Grecia è una delle vergogne  dell’informazione; un episodio cruciale di tale vergogna fu, nel maggio del 2013, il modo in cui venne trattato un altro rapporto, questa volta del Fondo Monetario Internazionale, in particolare relativo ad alcuni abbagli (“failures”, ammetteva il secondo rapporto) nel trattare il caso greco da parte dei supposti medici della Troika. Il FMI fu l’unico a tornare meritoriamente su quei temi, ammettendo (sia pure in un remoto paragrafo 41) che erano stati mal calcolati gli effetti negativi – di moltiplicatore – dell’austerità. Si era usato un farmaco di dimensioni pressoché doppie. Nel frattempo, i farmaci veri e propri cominciavano a sparire dalla vita di molte persone comuni. Leggiamo come.

I ricercatori di “The Lancet” ci forniscono anzitutto una breve premessa del contesto che portò la Troika ed il Governo greco ad alcune decisioni di austerità sanitaria.

 

“La Grecia aveva accumulato gravi problemi strutturali prima della crisi. Tra l’ingresso nell’eurozona e l’inizio della crisi, la crescita economica annua era stata in media il 4,2%, alimentata da flussi di capitali dall’estero. Tuttavia, una spesa eccessiva era rimasta celata all’attenzione pubblica con il contributo delle banche di investimento e per effetto di una resocontazione impropria dei dati.

Quando la crisi finanziaria colpì le banche statunitensi nel 2008, il Primo Ministro greco Kostas Karamanlis dichiarò che l’economia greca era “corazzata” contro il rischio del contagio. Tuttavia, gli eventi successivi spostarono il paese nell’epicentro della tempesta finanziaria. Un nuovo Governo, eletto nel 2009, ridefinì il deficit da un previsto 3,7% al 15,8% del PIL. Quando le dimensioni della cattiva gestione economica apparvero evidenti, i costi dell’indebitamento fecero un balzo a livelli insostenibili. Gran parte del debito del paese era in possesso di banche e di fondi pensionistici in altri paesi europei che erano già in condizioni di fragilità e la comunità internazionale temette che la Grecia potesse essere costretta ad un default sul debito, con profonde implicazioni per l’economia globale. Agli inizi del 2010 il Governo greco avviò i colloqui con la comunità internazionale su un possibile salvataggio. Nel mese di maggio venne concordato il primo complesso di misure: in cambio di 110 miliardi di euro di prestiti, il Governo avrebbe messo in atto misure a lunga scadenza e riforme strutturali sotto la supervisione della Commissione Europea, della Banca Centrale Europea e del Fondo Monetario Internazionale (comunemente conosciuti come la ‘Troika’). Una seconda serie di misure di salvataggio vennero concordate nell’ottobre del 2011, chiedendo ulteriori tagli e riforme, ma fornendo ulteriori 130 miliardi di euro di finanziamenti, e fu approvato da un Governo ad interim nel febbraio del 2012.”

Il rapporto analizza la condizione sanitaria greca sotto due profili: gli effetti diretti e quelli indiretti della austerità sulla salute delle persone. In termini generali, gli effetti diretti furono conseguenza di alcune decisioni direttamente stabilite nel cosiddetto ‘Accordo di salvataggio’ dell’economia greca.

“Nella sanità, l’obbiettivo chiave fu ridurre, rapidamente e drasticamente, la spesa pubblica  fissando un tetto al 6% del PIL. Per raggiungere questa soglia, stipulata nell’accordo per il salvataggio della Grecia, la spesa pubblica per la sanità è oggi inferiore a quella di tutti gli altri membri dell’Unione Europea precedentemente al 2004. Nel 2012, nello sforzo di raggiungere obbiettivi specifici, il Governo greco andò oltre le richieste della Troika quanto a tagli sui costi operativi negli ospedali e nella spesa farmaceutica. Il precedente Ministro della Salute Andreas Loverdos, ammise che “la pubblica amministrazione greca …. usa coltelli da macellaio (per realizzare i tagli)”. Gli effetti negativi di questi tagli stanno già cominciando a manifestarsi.”

Non è sorprendente che il primo livello al quale gli effetti delle scelte hanno prodotto effetti nefasti sia stato quello dei gruppi di popolazione più marginali: dove tagliare anzitutto se non su coloro che sono ‘invisibili’ per definizione? Sennonché si rischia di non considerare che anche questi ultimi divengono presto a loro modo visibili, nelle statistiche sull’AIDS, sulla tubercolosi ed anche su casi di malaria.

“I programmi per la prevenzione ed il trattamento dell’uso illecito di stupefacenti conobbero ampie riduzioni, in un periodo di bisogni crescenti connessi con le difficoltà economiche. Nel 2009 – il primo anno dell’austerità, un terzo dei programmi degli interventi di strada vennero tagliati a causa della scarsità dei finanziamenti, nonostante una crescita documentata della prevalenza dell’uso di eroina. Contemporaneamente, il numero di siringhe e di preservativi distribuiti agli utilizzatori di droghe scesero rispettivamente del 10% e del 24%. Questi fatti hanno prodotto gli effetti previsti sulla popolazione a rischio: il numero di nuove infezioni da HIV  sugli utilizzatori di droghe per iniezione è salito da 15 nel 2009 a 484 nel 2012, e i dati preliminari del 2013 sulla incidenza della tubercolosi su questa popolazione è più che raddoppiato rispetto al 2012. Sebbene la distribuzione di aghi e siringhe sia da allora cresciuta, in parte per rispondere ai resoconti giornalistici ed alla pressione popolare, la distribuzione è ancora molto al di sotto dell’obbiettivo minimo di 200 unità all’anno per utilizzatore di droghe raccomandata dal Centro Europeo per il Controllo delle Malattie. Nella sua prima iniziativa alla fine di giugno del 2013, Adonis Georgiadis, il nuovo Ministro alla Salute (il quarto in poco più di un anno), ha reintrodotto una legge controversa che stabilisce test obbligatori per le malattie infettive sotto il controllo della polizia per i tossicodipendenti, le prostitute e gli immigranti – una scelta che non è solo immorale ma anche controproducente, perché scoraggia i gruppi marginalizzati dal richiedere i test durante l’insorgenza del HIV. Il Programma Congiunto delle Nazioni Unite sul HIV/AIDS si è pronunciato a favore di una abrogazione della legge, giacché essa “potrebbe servire a giustificare azioni che violano i diritti umani”. (….)

In aggiunta, drastiche riduzioni ai bilanci dei Comuni hanno portato ad una retrocessione di molte attività (ad esempio, dei programmi di disinfestazione degli insetti) che, in combinazione con altri fattori, hanno permesso, per la prima volta dopo 40 anni, il riemergere localmente di casi di contagi di malaria.”

Un secondo livello che le politiche di austerità si erano proposte di aggredire era quello della spesa farmaceutica. Anche qua il problema gigantesco che si apre è che quando si opera con strumenti ‘da macelleria’ i danni sono molto più vasti del previsto, giacché si opera con persone, con redditi che stanno già calando per loro conto, con scelte quotidiane tra farmaci ed alimenti o affitti da pagare ….

“Un altro costo fondamentale preso ad oggetto da parte della Troika è stata la spesa farmaceutica con finanziamenti pubblici, per la quale è stata necessaria una riforma a causa delle percentuali molto elevate di prescrizioni di medicinali di marca. L’obbiettivo fissato era quello di ridurre la spesa da 4,37 miliardi di euro nel 2010 a 2,88 miliardi di euro nel 2012 (obbiettivo raggiunto), e a 2 miliardi di euro nel 2014. Tuttavia, ci sono stati molti risultati non voluti ed alcune medicine sono diventate inottenibili a causa dei ritardi nei rimborsi da parte delle farmacie, che stanno accumulando debiti insostenibili. Molti pazienti debbono ora pagare di tasca propria ed aspettare i successivi rimborsi da parte dei fondi assicurativi. I risultati di una ricerca nella provincia di Acaia hanno mostrato che il 70% degli intervistati afferma di non aver avuto redditi sufficienti per acquistare i farmaci prescritti dai loro medici. Le società farmaceutiche hanno ridotto l’offerta a causa di conti non pagati e di bassi profitti.”

Naturalmente, come ben sappiamo anche noi italiani, un terreno fondamentale di possibile erosione della spesa pubblica sanitaria è quello di chiamare i cittadini a contribuire, a pagare si tasca propria. Ed anche in quel caso, puntualmente, accade che gli interventi non siano esattamente chirurgici. Il rapporto tra i cittadini e la cura della salute si può deteriorare drammaticamente per varie ragioni connesse: perché i disoccupati di lungo periodo crescono enormemente e perdono l’assicurazione sanitaria; perché i redditi sono crollati e contribuire al costo di un farmaco è cosa diversa da ieri; perché un anziano deve raggiungere il posto di cura ed i mezzi di trasporto non sono quelli che erano. Ed i danni sarebbero assai più devastanti se non ci si potesse giovare dell’aiuto gratuito delle associazioni, dei loro ambulatori e dei loro medici volontari.

“ … molte politiche hanno spostato i costi sui pazienti, comportando riduzioni nell’accesso alla assistenza sanitaria.

Nel 2011, i contributi furono aumentati dai 3 ai 5 miliardi di euro per le visite ambulatoriali ai pazienti (con qualche eccezione per i gruppi vulnerabili), ed i co-pagamenti per certe medicine sono aumentati del 10% o più, a seconda della malattia. I nuovi contributi per le prescrizioni (1 euro ciascuna) sono entrati in vigore nel 2014. Nel gennaio del 2014 è stato introdotto un contributo addizionale di 25 euro per l’ammissione ai ricoveri, ma è stato ridotto in una settimana dopo una crescente mobilitazione dell’opinione pubblica e dei parlamentari. Costi aggiuntivi nascosti – ad esempio, gli incrementi nei prezzi delle chiamate telefoniche per programmare gli appuntamenti presso i medici – hanno anch’essi creato barriere agli accessi.

Un’altra preoccupazione è la erosione della copertura sanitaria. La copertura sociale della assicurazione sanitaria è connessa alla condizione occupazionale, con le persone recentemente disoccupate di età tra i 22 ed i 55 anni coperte per una massimo di due anni. La rapida crescita della disoccupazione a partire dal 2009 sta aumentando il numero delle persone non assicurate. I non assicurati possono risultare idonei dopo le verifiche sul reddito, ma i criteri per tali verifiche non sono stati aggiornati per mettere nel conto la nuova realtà sociale. 800.000 potenziali beneficiari che venivano stimati sono rimasti senza sussidi di disoccupazione e senza copertura sanitaria. Per rispondere ad un bisogno insoddisfatto, molti ambulatori sociali (pratiche di assistenza primaria delle quali si fanno carico medici volontari) sono spuntate fuori in molti centri urbani. ‘Médecins du Monde’ ha incrementato la propria operatività in Grecia, e dà conto di un numero crescente di cittadini greci che ricevono servizi sanitari e farmaci dai propri ambulatori a seguito dell’aggravarsi della crisi economica; prima della crisi, tali servizi riguardavano in massima parte la popolazione immigrata.

Per esaminare se queste politiche hanno influenzato l’accesso ai servizi sanitari, abbiamo analizzato i dati più recenti dell’ European Union Statistics on Income and Living Conditions, un sondaggio rappresentativo su scala nazionale. A confronto con il 2007 (il punto di riferimento precedente alla crisi), un numero di persone significativamente aumentato risulta non soddisfatto nei suoi bisogni sanitari nel corso del 2011. L’impossibilità ad ottenere assistenza è cresciuta soprattutto per le persone più anziane. Questi cambiamenti per la maggior parte risultano da aumenti negli intervistati che testimoniano l’impossibilità a permettersi la assistenza, oppure a raggiungere i servizi a causa della scarsità dei trasporti. Le difficoltà nei trasporti si sovrappongono alle ragioni sanitarie, particolarmente nel caso delle persone più povere, ed i pazienti che potevano permettersi cliniche private prima della crisi ora hanno bisogno di utilizzare mezzi di trasporto per accedere a servizi forniti pubblicamente.”

 

Nella seconda parte del rapporto, si passa a considerare gli effetti indiretti sulla salute delle politiche di austerità, ovvero gli effetti non ascrivibili direttamente al sistema sanitario, ma comunque registrabili nelle condizioni generali di tutela sanitaria dei cittadini. In realtà, la distinzione non è sempre così netta, giacché, ad esempio, in una certa misura il numero dei casi di depressione o dei suicidi può anche derivare da una efficacia notevolmente ridotta dei servizi di assistenza alla salute psichica. Ed è proprio da quel settore che il rapporto prende le mosse.

 

“I servizi della salute mentale sono stati seriamente coinvolti. Un rapido mutamento socio-economico può danneggiare la salute mentale, se non è alleviato da appropriate politiche sociali. Tuttavia, in Grecia coloro che forniscono servizi pubblici o non-profit di salute mentale  hanno diminuito i loro interventi, chiuso o ridotto gli organici: i programmi per lo sviluppo dei servizi psichiatrici dei bambini sono stati abbandonati; ed i finanziamenti per la salute mentale dello Stato sono calati del 20% tra il 2010 ed il 2011 e di un ulteriore 55% tra il 2011 ed il 2012. Le misure di austerità hanno gravemente limitato la possibilità dei servizi di salute mentale di far fronte a un incremento del 120% delle richieste nel corso degli ultimi tre anni. Le prove a disposizione indicano un sostanziale deterioramento delle condizioni di salute mentale. Risultati di studi sulla popolazione indicano una accresciuta diffusione di forme importanti di depressione per due volte e mezzo – dal 3,3% della popolazione nel 2008 all’8,2%  nel 2011 – con le difficoltà economiche che sono un importante fattore di rischio. Altre ricerche indicano, tra il 2009 ed il 2011, un incremento del 36% delle persone che tentano il suicidio nel mese precedente al sondaggio, con una più alta probabilità per coloro che sono alle prese con sostanziali difficoltà economiche. Tra il 2007 ed il 2011 le morti per suicidio sono aumentate del 45%, anche se a partire da un dato iniziale modesto. L’incremento è stato inizialmente più pronunciato per gli uomini, ma i dati del 2011 della ‘Autorità statistica ellenica’ indica un vasto incremento anche per le donne.”

Infine, il rapporto considera il problema delle condizioni di salute dei bambini e la situazione drammatica di vari indicatori relativi alle nascite.

“Le misure di austerità della Grecia hanno anche riguardato la salute dei bambini, a causa dei ridotti redditi delle famiglie e della disoccupazione dei genitori. La quota dei bambini a rischio di povertà è cresciuta dal 28,2% nel 2007 al 30,4% nel 2011, ed un numero crescente riceve nutrizione inadeguata. Il rapporto delle Nazioni Unite del 2012 sottolinea che “il diritto alla salute e l’accesso ai servizi sanitari (in Grecia) non è rispettato per tutti i bambini”. Gli ultimi dati disponibili indicano una crescita del 19%, tra il 2008 ed il 2010, del numero dei bambini nati sotto peso. Ricercatori della Scuola Nazionale sulla Sanità Pubblica greca informano di una crescita del 21% dei bambini nati morti tra il 2008 ed il 2011, che attribuiscono all’accesso ridotto delle donne incinte ai servizi di sanità pre-natale. La caduta nel lungo periodo della mortalità infantile si è invertita, crescendo del 43% tra il 2008 ed il 2010, con incrementi sia nei decessi neonatali che post-neonatali. I decessi neonatali indicano barriere nell’accesso ad una assistenza puntuale ed efficace durante la gravidanza e nei primi momenti di vita, mentre i decessi post-neonatali  indicano un peggioramento delle condizioni socioeconomiche.”

Il rapporto si conclude con un paragrafo sul cosiddetto “negazionismo” a proposito degli effetti inquietanti delle politiche di austerità. Il negazionismo degli ambienti governativi ufficiali si basa sul fatto che inefficienze, distorsioni, clientelismi e ruberie erano piuttosto frequenti nella sanità greca; di conseguenza si poteva non illegittimamente ipotizzare che decrementi della spesa pubblica fossero accompagnati da effetti di moralizzazione e razionalizzazione. Ma, come si è visto, la realtà è sensibilmente diversa; travolgere i presidi minimi di funzionalità ha prodotto danni immensi sulla popolazione greca e non ha certa favorito processi di riforma.

Ed anche il breve capitolo finale sul “negazionismo” delle autorità ha il suo interesse, se ci si riflette. Perché la morale di questo studio può essere, alla fine, così sintetizzata: considerare le reti della sicurezza sociale, in primis quelle sanitarie, come “variabili” della civiltà europea contemporanea – solleva un enorme interrogativo sulla nostra comune democrazia. Alcuni economisti americani si sono spesso sorpresi nel constatare, diciamo così, l’attaccamento dei gruppi dirigenti europei all’euro ed al loro progetto. La spiegazione di quella ostinazione è la storia europea: si può sbagliare molto, come in effetti si sbaglia, ma da questo non ne consegue una rinuncia semplicistica  all’idea di fondo di istituzioni e politiche comuni. Sennonché quella ostinazione, pur nella sua modestia, è un valore se la consapevolezza di una civiltà comune non entra in crisi per altre ragioni, se il tessuto comune non si lacera altrove. Non voler vedere i problemi sempre più drammatici della sanità pubblica in Grecia è una violazione molto più grave delle nostre supposte regole comuni, che non un qualsiasi indicatore finanziario. 

By mm

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