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Complimenti alla riforma sanitaria di Obama, di Paul Krugman (New York Times 25 giugno 2015)
Hooray for Obamacare
JUNE 25, 2015
Was I on the edge of my seat, waiting for the Supreme Court decision on Obamacare subsidies? No — I was pacing the room, too nervous to sit, worried that the court would use one sloppily worded sentence to deprive millions of health insurance, condemn tens of thousands to financial ruin, and send thousands to premature death.
It didn’t. And that means that the big distractions — the teething problems of the website, the objectively ludicrous but nonetheless menacing attempts at legal sabotage — are behind us, and we can focus on the reality of health reform. The Affordable Care Act is now in its second year of full operation; how’s it doing?
The answer is, better than even many supporters realize.
Start with the act’s most basic purpose, to cover the previously uninsured. Opponents of the law insisted that it would actually reduce coverage; in reality, around 15 million Americans have gained insurance.
But isn’t that a very partial success, with millions still uncovered? Well, many of those still uninsured are in that position because their state governments have refused to let the federal government enroll them in Medicaid.
Beyond that, you need to realize that the law was never intended or expected to cover everyone. Undocumented immigrants aren’t eligible, and any system that doesn’t enroll people automatically will see some of the population fall through the cracks. Massachusetts has had guaranteed health coverage for almost a decade, but 5 percent of its nonelderly adult population remains uninsured.
Suppose we use 5 percent uninsured as a benchmark. How much progress have we made toward getting there? In states that have implemented the act in full and expanded Medicaid, data from the Urban Institute show the uninsured falling from more than 16 percent to just 7.5 percent — that is, in year two we’re already around 80 percent of the way there. Most of the way with the A.C.A.!
But how good is that coverage? Cheaper plans under the law do have relatively large deductibles and impose significant out-of-pocket costs. Still, the plans are vastly better than no coverage at all, or the bare-bones plans that the act made illegal. The newly insured have seen a sharp drop in health-related financial distress, and report a high degree of satisfaction with their coverage.
What about costs? In 2013 there were dire warnings about a looming “rate shock”; instead, premiums came in well below expectations. In 2014 the usual suspects declared that huge premium increases were looming for 2015; the actual rise was just 2 percent. There was another flurry of scare stories about rate hikes earlier this year, but as more information comes in it looks as if premium increases for 2016 will be bigger than for this year but still modest by historical standards — which means that premiums remain much lower than expected.
And there has also been a sharp slowdown in the growth of overall health spending, which is probably due in part to the cost-control measures, largely aimed at Medicare, that were also an important part of health reform.
What about economic side effects? One of the many, many Republican votes against Obamacare involved passing something called the Repealing the Job-Killing Health Care Law Act, and opponents have consistently warned that helping Americans afford health care would lead to economic doom. But there’s no job-killing in the data: The U.S. economy has added more than 240,000 jobs a month on average since Obamacare went into effect, its biggest gains since the 1990s.
Finally, what about claims that health reform would cause the budget deficit to explode? In reality, the deficit has continued to decline, and the Congressional Budget Office recently reaffirmed its conclusion that repealing Obamacare would increase, not reduce, the deficit.
Put all these things together, and what you have is a portrait of policy triumph — a law that, despite everything its opponents have done to undermine it, is achieving its goals, costing less than expected, and making the lives of millions of Americans better and more secure.
Now, you might wonder why a law that works so well and does so much good is the object of so much political venom — venom that is, by the way, on full display in Justice Antonin Scalia’s dissenting opinion, with its rants against “interpretive jiggery-pokery.” But what conservatives have always feared about health reform is the possibility that it might succeed, and in so doing remind voters that sometimes government action can improve ordinary Americans’ lives.
That’s why the right went all out to destroy the Clinton health plan in 1993, and tried to do the same to the Affordable Care Act. But Obamacare has survived, it’s here, and it’s working. The great conservative nightmare has come true. And it’s a beautiful thing.
Complimenti alla riforma sanitaria di Obama, di Paul Krugman
New York Times 25 giugno 2015
Me ne stavo seduto sul bordo della sedia, in attesa della decisione della Corte Suprema sui sussidi delle riforma della assistenza sanitaria di Obama? Per la verità, camminavo avanti e indietro per la stanza, preoccupato che la Corte avrebbe utilizzato una frase espressa in modo sciatto per privare milioni di persone della assicurazione sanitaria, condannandone decine di migliaia alla rovina finanziaria e spedendone qualche centinaio ad una morte prematura.
Non è accaduto. E ciò significa che i grandi diversivi – le difficoltà iniziali del sito web, i tentativi obiettivamente ridicoli ma nondimeno minacciosi di sabotaggio legale – sono alle nostre spalle, e possiamo concentrarci sui dati reali della riforma sanitaria. La Legge sull’Assistenza Sostenibile ora è al secondo anno di piena operatività: come sta andando?
La risposta è, meglio di quanto persino molti sostenitori comprendano.
Partiamo dal proposito fondamentale della legge, la copertura per coloro che in precedenza non erano assicurati. Gli oppositori della legge hanno affermato in continuazione che essa avrebbe ridotto quella copertura; in realtà, circa 15 milioni di americani hanno ottenuto per la prima volta l’assicurazione.
Ma non è un successo molto parziale, con milioni di persone che ancora non sono assicurate? Ebbene, molti di quelli che sono ancora non assicurati sono in quella condizione perché i governi dei loro Stati si sono rifiutati di consentire che il Governo federale li iscrivesse a Medicaid [1].
Oltre a ciò, si deve comprendere che la legge non era rivolta a tutti, e neanche ci si aspettava che lo fosse. Gli immigrati senza documenti non ne hanno titolo, ed ogni sistema che non iscriva le persone automaticamente vedrà una parte della popolazione scomparire nelle pieghe della procedura. Nel Massachusetts la copertura sanitaria è stata garantita per circa un decennio [2], ma il 5 per cento della popolazione adulta non anziana resta non assicurata [3].
Supponiamo di utilizzare quel 5 per cento di non assicurati come un riferimento. Quanto progresso abbiamo fatto in quella direzione? I dati di Urban Institute mostrano, negli Stati che hanno pienamente messo in atto la legge ed ampliato il programma di Medicaid, una caduta dei non assicurati dal 16 per cento al solo 7,5 per cento – vale a dire, in un anno siamo già a circa l’80 per cento del percorso. Con la legge si è fatta gran parte della strada!
Ma quanto sono positivi quei sistemi di assicurazione? Sulla base della legge, programmi più economici hanno quote detraibili relativamente ampie e impongono costi significativi di tasca propria. Ciononostante, i programmi assicurativi sono molto meglio che non avere nessuna assicurazione, oppure dei programmi assicurativi ridotti all’osso che la norma ha reso illegali. I nuovi assicurati hanno conosciuto una brusca diminuzione di sofferenze finanziarie derivanti da problemi sanitari, e riferiscono un grado elevato di soddisfazione per la loro assicurazione.
Cosa dire dei costi? Nel 2013 c’erano ammonimenti tremendi su incombenti “traumi derivanti dalle aliquote”; invece le polizze giunsero molto al di sotto delle aspettative. Nel 2014 i soliti noti dichiararono che erano attesi ampi incrementi nelle polizze per il 2015; la crescita effettiva fu del 2 per cento. Agli inizi di quest’anno c’è stata un’altra raffica di storie terribili sulla risalita delle aliquote, ma con l’arrivo di maggiori informazioni, sembra che gli aumenti delle polizze saranno maggiori di quest’anno ma pur sempre modesti rispetto alle serie storiche – il che significa che i premi assicurativi restano molto più bassi di quello che ci si aspettava.
E c’è anche stato un brusco rallentamento nella crescita della spesa sanitaria complessiva, probabilmente dovuto in parte alle misure di controllo dei costi, in gran parte rivolte a Medicare, che erano anch’essi un aspetto importante della riforma sanitaria.
Cosa dire degli effetti economici collaterali? Una delle molte, davvero molte, mozioni repubblicane contro la riforma di Obama riguardava l’approvazione di qualcosa che veniva definita la “Proposta di Abrogazione della Legge di Riforma Sanitaria Distruttrice di Posti di Lavoro” [4] e gli oppositori hanno costantemente messo in guardia che aiutare gli americani a permettersi una assistenza sanitaria avrebbe portato al disastro economico. Ma ad oggi non c’è alcuna distruzione di posti di lavoro: l’economia statunitense è aumentata in media di circa 240.000 posti di lavoro al mese da quando la riforma sanitaria è entrata in funzione, gli incrementi più grandi a partire dagli anni ’90.
Infine, cosa dire delle pretese secondo le quali la riforma sanitaria avrebbe fatto esplodere il deficit di bilancio? In realtà, il deficit ha continuato a scendere, e l’Ufficio Congressuale sul Bilancio di recente ha riaffermato la sua conclusione che l’abrogazione della riforma dell’assistenza sanitaria aumenterebbe, anziché ridurre, il deficit.
Mettete insieme tutte queste cose e quello che avete è il ritratto di un trionfo politico – una legge che, nonostante tutto quello che i suoi oppositori hanno fatto per metterla a repentaglio, sta realizzando i suoi obbiettivi con costi minori alle aspettative, e rendendo migliori e più sicure le vite di milioni di americani.
Ora, potreste chiedervi perché una legge che funziona così positivamente e fa tanto bene sia oggetto di tanto livore politico – livore che è, per inciso, pienamente ostentato nella opinione dissenziente di Antonin Scalia [5], con le sue invettive contro “la modalità truffaldina della interpretazione”. Ma quello che i conservatori hanno sempre temuto sulla riforma sanitaria è la possibilità che avesse successo, e così facendo potesse rammentare agli elettori che certe volte l’iniziativa del Governo può migliorare la vita comune degli americani.
È quella la ragione per la quale la destra si impegnò al massimo per distruggere il programma sanitario di Clinton nel 1993 ed ha cercato di fare lo stesso con la Legge sulla Assistenza Sostenibile. Il grande incubo dei conservatori è diventato realtà. Ed è una bella cosa.
[1] Credo che questo lasci intuire che cosa sia la famosa “expansion” di Medicaid che abbiamo trovato tante volte. Come è noto, la legge di riforma prevede che l’acquisto di una assicurazione sanitaria sia obbligatorio, al tempo stesso stabilendo dei sussidi nei confronti di chi ha redditi bassi. Evidentemente, l’ampliamento di Medicaid prevede qualcosa come un innalzamento dei redditi previsti per coloro che hanno diritto alla assistenza gratuita da parte di Medicaid, in tal modo rendendo automatico il loro diritto alla assistenza (Medicaid, come si sa, è un programma di assistenza interamente pubblico per le fasce più povere della popolazione, e dunque non richiede l’utilizzo di alcuna assicurazione privata). Se gli Stati aderiscono al potenziamento di Medicaid, automaticamente un numero più elevato di cittadini è ammesso ai benefici diretti di Medicaid. In quel modo, si riduce il numero di coloro che, pur avendo diritto ai sussidi, ci rinunciano per evitare la procedura o forse per non anticipare i soldi. È in questo modo che gli Stati che boicottano l’espansione di Medicaid ottengono il risultato di avere una numero sensibilmente più elevato di non assicurati.
[2] Il Massachusetts ha da circa dieci anni una legislazione sanitaria dello Stato che si attiene agli stessi criteri della successiva riforma di Obama. Tali criteri possono così essere sintetizzati: obbligo di un pari trattamento assicurativo per tutti, a prescindere dalla propria condizione di salute; obbligo per tutti i cittadini di acquistare una polizza assicurativa; rimborsi dei costi relativi ai poveri ed ai redditi più bassi.
[3] Il dato, come si desume da vari post di Krugman sullo stesso argomento, riguarda la popolazione tra i 18 ed i 64 anni. Del resto, la popolazione dai 65 anni in poi è assistita dal programma Medicare.
Per comodità di lettura, ripetiamo che Medicaid è il programma federale (ma con una partecipazione dei singoli Stati) di sanità pubblica rivolto ai redditi più bassi ed alla popolazione indigente, mentre Medicare è il programma federale di sanità pubblica rivolto alla popolazione anziana.
[4] In generale, gli americani si sbizzarriscono con le denominazioni delle loro leggi o proposte di legge, anche se questo è forse un caso limite.
[5] Antonin Scalia è un giudice della Corte Suprema, di orientamenti notoriamente conservatori.
By mm
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