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La riforma sanitaria è viva! di Paul Krugman (New York Times 23 novembre 2015)
NOV. 23, 2015
Health Reform Lives!
To the right’s dismay, scare tactics — remember death panels? — and spurious legal challenges failed to protect the nation from the scourge of guaranteed health coverage. Still, Obamacare’s opponents insisted that it would implode in a “death spiral” of low enrollment and rising costs.
But the law’s first two years of full implementation went remarkably well. The number of uninsured Americans dropped sharply, roughly in line with projections, while costs came in well below expectations. Opponents of reform could have reconsidered their position — but that hardly ever happens in modern politics. Instead, they doubled down on their forecasts of doom, and hyped every hint of bad news.
I mention all of this to give you some perspective on recent developments that mark a break in the string of positive surprises. Yes, Obamacare has hit a few rough patches lately. But they’re much less significant than a lot of the reporting, let alone the right-wing reaction, would have you believe. Health reform is still a huge success story.
Obamacare seeks to cover the uninsured through two channels. Lower-income Americans are covered via a federally-funded expansion of Medicaid, which was supposed to be nationwide but has been rejected in many Republican-controlled states. Everyone else has access to policies sold by private insurers who cannot discriminate based on medical history; these policies are supposed to be made affordable by subsidies that depend on your income.
Nobody ever expected Obamacare to cover all the uninsured. In fact, Congressional Budget Office projections made in 2013 suggested that about 10 percent of nonelderly U.S. residents would remain uncovered: some because they are undocumented immigrants, some because of the gap created by red-state Medicaid rejection and some because they would fall through the cracks of a complicated system. But the law was nonetheless projected to produce a sharp reduction in the number of Americans without insurance, and it has, especially in states like California that have tried to make it work.
Meanwhile, both insurance premiums and the cost of subsidies designed to make them affordable came in far below expectations in both 2014 and 2015.
Sooner or later, of course, there were bound to be some negative surprises. And we’re now, finally, getting a bit of bad, or at least not-great, news about health reform.
First, premiums are going up for next year, because insurers are finding that their risk pool is somewhat sicker and hence more expensive than they expected. There’s a lot of variation across states, but the average increase will be around 11 percent. That’s a slight disappointment, but it’s not shocking, given both the good news of the previous two years and the long-term tendency of insurance premiums to rise 5-10 percent a year.
Second, some Americans who bought low-cost insurance plans have been unpleasantly surprised by high deductibles. This is a real issue, but it shouldn’t be exaggerated. All allowed plans cover preventive services without a deductible, and many plans cover other health services as well. Furthermore, additional financial aid is available to lower-income families to help cover such gaps. Some people may not know about these mitigating factors — that’s the problem with a fairly complex system — but awareness should improve over time.
Finally, UnitedHealth Group made a splash by announcing that it is losing money on the policies it sells on the Obamacare exchanges, and is considering withdrawing from the market after next year. There were some puzzling things about the announcement, leading to speculation about ulterior motives, but the main thing to realize is that UnitedHealth, while a huge provider of employment-based insurance, is actually a fairly small player in this market, and that other players are sounding much more positive.
Oh, and official projections now say that fewer people will enroll in those exchanges than previously predicted. But the main reason is that surprisingly few employers are dropping coverage; overall projections for the number of uninsured Americans still look pretty good.
So where does that leave us? Without question, the run of unexpectedly good news for Obamacare has come to an end, as all such runs must. And look, we’re talking about a brand-new system in which everyone is still learning how to function. There were bound to be some bobbles along the way.
But are we looking at the beginnings of a death spiral? Some people are indeed saying that, but as far as I can tell, they’re all people who have been predicting disaster every step of the way, and will still be predicting imminent collapse a decade from now.
The reality is that Obamacare is an imperfect system, but it’s workable — and it’s working.
La riforma sanitaria è viva! di Paul Krugman
New York Times 23 novembre 2015
Con sgomento della destra, tattiche terrorizzanti – vi ricordate i tribunali della morte [1]? – e pretestuosi ricorsi legali non hanno fatto in modo che la nazione fosse privata della copertura sanitaria garantita, considerata alla stregua di un flagello [2]. Eppure, gli avversari della riforma hanno insistito che essa sarebbe implosa in una “spirale fatale” di basse iscrizioni e di costi crescenti.
Ma i primi due anni di piena entrata in funzione della legge sono andati considerevolmente bene. Il numero degli americani non assicurati è caduto bruscamente, grosso modo in linea con le previsioni, mentre i costi sono ben al di sotto delle aspettative. Gli avversari della riforma avrebbero potuto riconsiderare le loro posizioni – ma nella politica contemporanea è una cosa che non accade quasi mai. Piuttosto, hanno rincarato le loro previsioni di sventura, ed hanno fatto grandi battage su ogni cenno di cattiva notizia.
Ricordo tutto questo allo scopo di fornire una qualche prospettiva ai recenti sviluppi che segnano una interruzione nelle serie di sorprese positive. É vero, la riforma della assistenza di Obama di recente ha subito qualche ammaccatura. Ma sono molto meno significative di quanto molti resoconti, per non dire delle reazioni della destra, vorrebbero farvi credere. La riforma sanitaria resta una storia di successo.
La riforma di Obama cerca di dare copertura ai non assicurati attraverso due canali. Gli americani con redditi più bassi sono coperti attraverso una espansione coperta da finanziamenti federali di Medicaid, che si supponeva interessasse l’intera nazione ma è stata rigettata in molto Stati controllati dai repubblicani. Tutti gli altri hanno accesso a polizze vendute da assicuratori privati che non possono discriminare basandosi sui precedenti sanitari degli assistiti; si suppone che queste polizze siano rese sostenibili da sussidi che dipendono dal reddito degli utenti [3].
Nessuno si è mai aspettato che la riforma coprisse tutti i non assicurati. Di fatto, nel 2013 l’Ufficio Congressuale del Bilancio aveva fatto previsioni che indicavano che circa un 10 per cento dei residenti non anziani [4] degli Stati Uniti restasse senza di assicurazione: alcuni perché immigranti sprovvisti di documenti, alcuni per il divario creato dal rigetto di Medicaid da parte degli Stati a maggioranza repubblicana, e alcuni perché caduti nelle pieghe di un sistema complicato. Ciononostante si era previsto che la legge provocasse una brusca riduzione nel numero degli americani senza assicurazione, è così è stato, in particolare in Stati come la California che si sono impegnati a farla funzionare.
Nel frattempo, sia i costi delle polizze assicurative che i sussidi rivolti a renderle sostenibili sono stati assai al di sotto delle aspettative, sia nel 2014 che nel 2015.
Presto o tardi, naturalmente, era destino che arrivassero alcune sorprese negative. E adesso, finalmente, stiamo avendo un po’ di notizie negative, o almeno non positive, sulla riforma sanitaria.
In primo luogo, i costi delle polizze per il prossimo anno stanno salendo, perché gli assicuratori stanno scoprendo che il loro aggregato di rischio è in qualche modo più malandato e di conseguenza più costoso di quello che si aspettavano. C’è una grande varietà di variabili tra gli Stati, ma l’incremento medio sarà attorno all’11 per cento. Questa è una leggera delusione, ma non impressionante, sia considerate le buone notizie dei precedenti due anni, sia la tendenza dei premi assicurativi a crescere nel lungo termine del 5-10 per cento all’anno.
In secondo luogo, alcuni americani che hanno acquistato programmi assicurativi a basso costo sono stati sgradevolmente sorpresi dall’elevata detrazione fiscale. Questo è un tema reale, ma non dovrebbe essere esagerato. Tutti i programmi consentiti coprono servizi preventivi sprovvisti di deducibilità, e molti programmi coprono anche altri servizi sanitari. Inoltre, un aiuto finanziario aggiuntivo è disponibile per le famiglie con redditi più bassi per contribuire a coprire tali divari. Può darsi che alcune persone non conoscano questi fattori di mitigazione – è questo il problema con un sistema discretamente complicato – ma la consapevolezza dovrebbe migliorare col tempo.
Infine, l’UnitedHealthGroup ha fatto clamore annunciando che sta perdendo soldi sulle polizze che essa vende alle ‘borse sanitarie’ introdotte dalla riforma di Obama [5], e che sta considerando dopo il prossimo anno di ritirarsi dal mercato. Ci sono alcune cose che lasciano perplessi nell’annuncio, sino a speculazioni su motivi reconditi, ma la cosa principale da comprendere è che la UnitedHealth, mentre è un ampio fornitore di assicurazioni basate sugli utenti occupati [6], è effettivamente un protagonista abbastanza piccolo in questo mercato, e gli altri protagonisti si pronunciano in termini assai più positivi.
Inoltre, le previsioni ufficiali adesso riferiscono che un numero inferiore di persone si iscriveranno a queste ‘borse’ di quanto precedentemente previsto. Ma la principale ragione è che un numero sorprendentemente più basso di datori di lavoro stanno rinunciando alla copertura; le previsioni complessive sul numero degli americani non assicurati appaiono ancora abbastanza buone.
Dunque, cosa ci resta da tutto questo? Non c’è dubbio, la serie di inaspettate buone notizie dalla riforma della assistenza sanitaria di Obama è arrivata ad un punto limite, come accade per tutte le serie del genere. E si badi, stiamo parlando di un sistema nuovo di zecca, del quale ognuno sta ancora imparando il funzionamento. Era destino che ci fossero alcuni errori lungo il percorso.
Ma stiamo osservando i primi sintomi di una ‘spirale fatale’ [7] ? Alcuni lo stanno in effetti sostenendo, ma per quello che posso dire sono tutte persone che avevano previsto disastri un passo dopo l’altro, e stanno prevedendo un collasso imminente da un decennio.
La realtà è che la riforma sanitaria di Obama è un sistema imperfetto, ma può funzionare e sta funzionando.
[1] Nella prima fasi della riforma sanitaria, era un argomento centrale della propaganda della destra. In sostanza, si creava allarme sul fatto che, tra le previsioni di contenimento della spesa, si prevedessero limiti nel porre a carico della Stato tutte le spese per assistenza di ‘accanimento terapeutico’. Il Tea Party usò lo slogan di successo dei ‘tribunali della morte’, ovvero delle ‘giurie’ di esperti sanitari che avrebbero dovuto stabilire il limite della spesa pubblica per casi del genere. Naturalmente, le commissioni non avrebbero deciso sulla ammissibilità di tali interventi, ma sul sostegno delle spese relative. Questione, comunque, delicata, che la destra sfruttò molto. Si diceva che tali ‘giurie’ di burocrati avrebbero avuto il potere di stabilire “quando staccare la spina alla nonna”.
[2] Nella costruzione in inglese c’è una sostanziale doppia negazione, in questo caso possibile perché la ‘protezione’ viene riferita ad un presunto ‘flagello’ riformatore, che non si è riusciti a sopprimere. La traduzione letterale sarebbe: “non sono riusciti a proteggere la nazione dal flagello della copertura sanitaria garantita”. Per noi un po’ contorto.
[3] Ovvero, un canale è quello dell’accesso a Medicaid, che è stato ampliato. Medicaid è il programma federale di assistenza sanitaria gratuita per i meno abbienti, e dunque è sostenibile per definizione, perché è a carico dello Stato Federale. Nei casi che non rientrano negli effetti di questo ampliamento del programma gratuito, la legge prevede che i costi sostenuti dalle persone con redditi più bassi siano assistiti da sussidi. E questo è il secondo canale.
[4] Non anziani, perché gli anziani oltre i 65 anni hanno diritto alla assistenza gratuita con il programma Medicare.
[5] I ‘borsini’ della sanità sono le sedi (siti web e forse anche talora siti fisici) nei quali si incontrano gli utenti, le amministrazioni pubbliche e le compagnie assicurative. Ad esempio, dovrebbero essere le sedi nelle quali gli utenti conoscono le diverse proposte assicurative e i loro costi, scelgono quelle che preferiscono, sono informati dei sussidi ai quali hanno eventualmente diritto, si iscrivono al sistema.
[6] Suppongo si riferisca ad un altro genere di assicurazione sanitaria, che opera su basi aziendali, con una partecipazione ai costi da parte delle aziende. Può essere utile riassumere le varie forme di assicurazione, o meglio di tutela sanitaria, che sembrano esistere: 1 – per gli anziani, il programma pubblico gratuito (a parte, forse, forme di ticket) denominato Medicare; 2 – per i redditi più bassi ed i poveri, il programma pubblico Medicaid (che attualmente negli Stati governati dai democratici è giunto a coprire una utenza più vasta, mentre in quelli diretti dai repubblicani è rimasto quello precedente alla riforma); 3 – l’acquisto di assicurazioni individuali sul mercato, che eventualmente godono di sussidi pubblici per i redditi più bassi; 4 – l’acquisto collettivo su basi aziendali di assicurazioni sanitarie, probabilmente coperte sulla base di accordi aziendali a carico dei datori di lavoro e forse anche da forme di partecipazione dei lavoratori. In effetti, un sistema assai complicato.
[7] Nella polemica di questi anni, per ‘spirale fatale’ si è inteso quel fenomeno di riduzione delle iscrizioni e di conseguente aumento dei costi delle polizze (con riduzione ulteriore degli assistiti) che secondo la destra avrebbe caratterizzato il fallimento della riforma di Obama.
By mm
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