Blog di Krugman
Alla Legge sulla Assistenza Sostenibile non c’è alternativa (16 gennaio 2016)
Jan 16 12:43 pm
TINA and the ACA
Lucy just snatched the football away, again. Republicans assured us that this year they really would, seriously, roll out their alternative to Obamacare. Or, maybe, not.
But I have the sense that some political analysts still don’t understand why the GOP keeps sheering away from proposing an alternative. It’s not because Republican leaders are cowards. It’s not because there are sharp divisions within the party about the shape of their plan. The reason Republicans haven’t offered an alternative is because there is no alternative.
Specifically, if you want to propose some other, less-intrusive system that won’t cause 10 or 15 or 20 million people to lose health insurance, it can’t be done. The Affordable Care Act looks the way it does because it has to.
My sense is that even reformocons, who imagine themselves more open-minded than the party’s base, still don’t get that. But the logic has been clear from the beginning.
Start with a goal almost everyone at least pretends to support: making coverage available to people with preexisting conditions. How can you do that? Well, unless you simply want to provide government insurance, you have to prohibit discrimination based on medical history by private insurers: guaranteed issue and community rating.
But just doing that isn’t enough, because community rating on its own means that people don’t sign up until they get sick, and you have a very poor risk pool. So you have to include an individual mandate, requiring that everyone get coverage. Note, by the way, that the individual mandate is essential in a way the employer mandate isn’t.
Yet you can’t have an individual mandate without some way of making insurance affordable for lower-income families. So the mandate has to be backed by means-tested subsidies.
And there you are: community rating, individual mandate, subsidies — ObamaRomneycare! Everything else is details.
True, single-payer would be an alternative, and I’d be for it if I thought it had any chance of happening. But that’s an alternative to the left; there is no alternative to the right.
That’s why Obamacare opponents really had to stop it before it happened. As long as it was just a plan, they could insist that it was unworkable — that it would not, in fact, cover the uninsured, that costs would soar, that it would cripple the economy. And the official GOP position is indeed that the law has failed; who you gonna believe, us or your lying eyes? But none of the bad things that were supposed to happen, did. And the repeal-and-replace crowd cannot come up with an alternative, because there isn’t one.
Alla Legge sulla Assistenza Sostenibile non c’è alternativa [1]
Lucy ha appena tirato via la palla, ancora una volta. I repubblicani ci avevano assicurato che quest’anno avrebbero per davvero, seriamente, presentato la loro alternativa alla riforma sanitaria di Obama. Ma forse non è così.
Eppure io ho la sensazione che alcuni analisti politici ancora non comprendano perché il Partito Repubblicano continui ad evitare di proporre una alternativa. Non si tratta del fatto che i dirigenti repubblicani siano vili. Non si tratta del fatto che ci siano acute divisioni all’interno del Partito sui caratteri del loro programma. La ragione per la quale i repubblicani non hanno offerto un’alternativa è perché non c’è una alternativa.
In particolare, se si vuole proporre un altro sistema, meno intrusivo, che non costringa 10, o 15 o 20 milioni di americani a perdere la loro assicurazione sanitaria, ciò è impossibile. La Legge sulla Assistenza Sostenibile sembra il modo di farlo, perché deve essere così.
La mia sensazione è che persino i conservatori riformisti, che si immaginano di mentalità più aperta della base del Partito, non lo comprendano ancora. Ma la logica è stata chiara dall’inizio.
Si parta da un obbiettivo che quasi tutti almeno fingono di sostenere: rendere la copertura assicurativa disponibile per le persone con patologie preesistenti. Come si può farlo? Ebbene, a meno che non si voglia semplicemente fornire una assicurazione pubblica, si deve proibire che le assicurazioni private discriminino sulla base della storia clinica: i temi della ‘emissione garantita’ e della ‘valutazione di comunità’ [2].
Ma fare solo questo non è sufficiente, perché la ‘valutazione di comunità’ in sé comporta che le persone non si iscrivono finché non si ammalano, con il che si ha una gestione aggregata del rischio molto povera. Dunque si deve includere il mandato individuale, ovvero l’obbligo per ciascuno di assicurarsi [3]. Si noti, per inciso, che il mandato individuale è imprescindibile, mentre il mandato per il datore di lavoro non lo è [4].
Tuttavia, non si ha un obbligo individuale senza rendere in qualche modo sostenibile l’assicurazione per le famiglie con redditi più bassi. Dunque il mandato deve essere sostenuto da sussidi, concessi sulla base delle verifiche sui redditi effettivi.
E qua siamo al punto: valutazione di comunità, mandato individuale, sussidi – questa è la riforma della sanità di Obama (e prima di lui di Romney [5]). Tutto il resto sono dettagli.
É vero, un sistema di pagamenti centralizzato [6] sarebbe una alternativa, ed io sarei favorevole se pensassi che ha una qualche possibilità di accadere. Ma quella è una alternativa per la sinistra; non c’è alcuna alternativa per la destra.
Questa è la ragione per la quale gli avversari della riforma di Obama dovevano fermarla prima che diventasse legge. Per tutto il tempo in cui essa è stata soltanto un progetto, potevano insistere che non avrebbe funzionato – che, di fatto, non avrebbe dato protezione ai non assicurati, che i costi sarebbero schizzati alle stelle, che avrebbe provocato un gran danno all’economia. E la posizione ufficiale del Partito Repubblicano in effetti è che la legge è fallita: a chi avete intenzione di credere, a noi o ai vostri occhi che vi ingannano? Ma nessuna delle cose cattive che si pensava accadessero, sono successe. E la gente dell’ “abrogare-e-sostituire” non può costituire una alternativa, perché non ce n’è una.
[1] TINA dovrebbe stare per “There Is Not Alternative”. É buffo, ma Tina è anche il nome di una dirigente assai nota del sistema sanitaria pubblico degli Stati Uniti, di cognome Cheatham. Ma suppongo che si tratti di un caso.
[2] “Guaranteed issue life insurance” dovrebbe significare una assicurazione per la vita a emissione garantita; ovvero, se comprendo bene, in sostanza una copertura assicurativa senza limiti temporali la cui assegnazione è garantita, da una combinazione di spesa privata e di sussidio pubblico. Ovvero, un meccanismo nel quale la condizione sanitaria dell’assistito non influisce sul costo e sulla sostenibilità della tutela assicurativa.
La qualcosa è possibile assumendo – da parte delle società assicurative – un livello di rischio definito sulla base delle condizioni generali di salute di una comunità (è questo il ‘community rating’), e non un livello di rischio definito, in modo inevitabilmente discriminatorio, sulla base della storia sanitaria delle persone. Come avveniva prima della riforma sanitaria.
[3] Ovvero: se non si è obbligati ad avere una assicurazione sanitaria, chi non è benestante tenderà a dotarsene solo quando comincia ad essere strettamente indispensabile, perché si ammala. Ma in quel modo la gestione aggregata del rischio da parte delle compagnie potrà contare su entrate troppo scarse, e inevitabilmente i costi per coloro che sono costretti a dotarsi di una assicurazione in quanto hanno rischi di salute elevati, diventeranno proibitivi. Dunque, il “mandato individuale”, ovvero l’obbligo di acquistare una assicurazione, è necessario perché l’economia delle assicurazioni stia in piedi, dal momento in cui si deve garantire a tutti assistenza a prescindere dalle loro condizioni di salute.
[4] Sempre se capisco: obbligo della assicurazione per i singoli è imprescindibile, mentre l’assicurazione a carico dei datori di lavoro resta volontaria.
[5] Perché Mitt Romney aveva approvato una riforma simile nello Stato del Massachusetts, salvo essere costretto a dimenticarsene quando il Partito Repubblicano ha optato per una opposizione settaria alla legge di Obama.
[6] Ovvero, una sanità pubblica senza il ruolo delle assicurazioni private.
By mm
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