Blog di Krugman
La riforma sanitaria è difficile (18 gennaio 2016)
Jan 18 7:46 am
Health Reform Is Hard
My column and Bernie Sanders’ plan crossed in the mail. But the Sanders plan in a way reinforces my point that calls for single-payer in America at this point are basically a distraction. Again, I say this as someone who favors single-payer — but it’s just not going to happen anytime soon.
Put it this way: for all the talk about being honest and upfront, even Sanders ended up delivering mostly smoke and mirrors — or as Ezra Klein says, puppies and rainbows. Despite imposing large middle-class taxes, his “gesture toward a future plan”, as Ezra puts it, relies on the assumption of huge cost savings. If you like, it involves a huge magic asterisk.
Now, it’s true that single-payer systems in other advanced countries are much cheaper than our health care system. And some of that could be replicated via lower administrative costs and the generally lower prices Medicare pays. But to get costs down to, say, Canadian levels, we’d need to do what they do: say no to patients, telling them that they can’t always have the treatment they want.
Saying no has two cost-saving effects: it saves money directly, and it also greatly enhances the government’s bargaining power, because it can say, for example, to drug producers that if they charge too much they won’t be in the formulary.
But it’s not something most Americans want to hear about; foreign single-payer systems are actually more like Medicaid than they are like Medicare.
And Sanders isn’t coming clean on that — he’s promising Medicaid-like costs while also promising no rationing. The reason, of course, is that being realistic either about the costs or about what the system would really be like would make it a political loser. But that’s the point: single-payer just isn’t a political possibility starting from here. It’s just a distraction from the real issues.
La riforma sanitaria è difficile
Il mio articolo e il piano di Bernie Sanders si sono incrociati nelle mail. Ma il piano di Sanders in un certo senso rafforza il mio punto di vista, secondo il quale le prese di posizione a favore di un sistema centralizzato di pagamenti [1] in America è, a questo punto, fondamentalmente un diversivo. Lo ripeto, io lo dico come una persona che è a favore di un sistema centralizzato – ma che considera che non sia destinato ad accadere in breve tempo.
Mettiamola in questo modo: dopo tutto il gran parlare sull’essere onesti e sinceri, persino Sanders finisce con l’esprimersi soprattutto con fumisterie e specchietti – o, come dice Ezra Klein, con ‘cuccioli e arcobaleni’ [2]. Nonostante che esso comporti una ampia tassazione delle classi medie, il suo “gesto verso un piano futuro”, come Ezra lo definisce, si basa sull’assunto di larghi risparmi nei costi. Se preferite, riguarda un grande asterisco magico [3].
Ora, è vero che i sistemi a pagamento centralizzato in altri paesi avanzati sono molto più economici del nostro sistema di assistenza sanitaria. Ed alcuni di essi potrebbero essere replicati attraverso costi amministrativi più bassi e in generale attraverso i prezzi più bassi che Medicare paga. Ma per ottenere di abbassare i costi, diciamo a livelli canadesi, avremmo bisogno di fare quello che fanno loro: dire dei no ai pazienti, spiegando loro che non possono sempre avere i trattamenti che vogliono.
Dire dei no ha due effetti di risparmio sui costi: fa risparmiare direttamente soldi, ed inoltre aumenta grandemente il potere contrattuale del Governo, perché esso può dire, ad esempio, ai produttori di farmaci che se essi caricano troppo sul prezzo non finiranno nel formulario.
Ma questo è qualcosa di cui gli americani non vogliono sentir parlare: i sistemi di pagamento centralizzati all’estero sono in effetti più simili a Medicaid che non a Medicare [4].
E Sanders non la dice tutta su questo punto – egli sta promettendo costi come quelli di Medicaid nel mentre promette pure che non ci siano razionamenti. La ragione, ovviamente, è che essere realistici sia sui costi che su ciò a cui il sistema assomiglia, renderebbe perdenti dal punto di vista politico. Ma il punto è lì: il sistema di pagamenti centralizzato semplicemente non è una possibilità, partendo da dove ci troviamo. É solo un diversivo dai temi reali.
[1] Questa traduzione la utilizzo normalmente, perché in fondo è letterale. Ma non si dimentichi che, in sostanza, ciò che caratterizza il dibattito su questo aspetto non è tanto la tecnicistica ‘centralizzazione’ dei pagamenti sulle prestazioni sanitarie, ma l’esclusione dal sistema delle assicurazioni private e la limitazione del sistema sanitario al rapporto tra cittadini e Stato.
[2] La curiosa espressione di Klein – che era riferita ai programmi del candidato repubblicano Rubio – viene spiegata alla nota 3) dell’articolo di Krugman sul NYT del 12 ottobre 2015, dal titolo “I matti e l’imbroglione’. Adesso Klein ha utilizzato la stessa espressione a proposito del piano sanitario di Sanders, in un post sul blog “Vox policy&politics” del 17 gennaio. In sostanza, significa “chiacchiere senza un reale fondamento”.
[3] Ovvero, non è dissimile dai programma di coloro, come Paul Ryan, che promettevano grandi sgravi fiscali rinviando la spiegazione sulla copertura dei bilanci ad ‘asterischi’ che, sul fondo pagina, non spiegavano mai niente.
[4] Medicaid è il programma federale verso i più poveri, Medicare è quello per gli anziani in generale. Sembrerebbe dunque, come del resto è intuibile, che il programma per tutti gli anziani – che gli americani amano – abbia molte meno limitazioni di quello per la popolazione più povera.
By mm
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