Realtà della riforma sanitaria, di Paul Krugman

New York Times 18 gennaio 2016

La riforma sanitaria è la realizzazione distintiva della Presidenza di Obama. Ha rappresentato la più grande espansione della rete della sicurezza sociale dalla nascita di Medicare negli anni ’60. Essa realizza, più o meno, un obbiettivo che i progressisti avevano cercato di raggiungere per tre generazioni: l’accesso alla assicurazione sanitaria per tutti gli americani. E sta già producendo risultati spettacolari, con la percentuale degli americani non assicurati che sta cadendo ai minimi storici.

La riforma di Obama è, tuttavia, quello che gli ingegneri chiamerebbero un modello approssimativo: qualcosa come un congegno complicato e impacciato con un quantità di componenti semoventi. Questo la rende più dispendiosa di quanto dovrebbe essere, e probabilmente costringerà un numero significativo di persone a perdersi nei suoi meandri.

La domanda per i progressisti – una domanda che adesso è centrale nelle primarie democratiche – è se questi difetti significano che essi dovrebbero riaprire una disputa sul loro successo politico più grande in quasi mezzo secolo, e cercare qualcosa di meglio.

Come potete immaginarvi, la mia risposta è che non dovrebbero farlo, che dovrebbero cercare modesti cambiamenti progressivi sulla assistenza sanitaria (riproporre l’opzione pubblica! [1]) e concentrare i loro sforzi principali su altri temi – vale a dire, che Bernie Sanders su questo ha torto ed ha ragione Hillary Clinton. Ma il punto principale è che dovremmo ragionare chiaramente sui motivi per i quali la riforma sanitaria appare in questo modo.

Se potessimo partire da zero, molti, forse la maggioranza, degli economisti sanitari raccomanderebbero una forma di pagamenti centralizzata, un programma del genere di Medicare che fornisca copertura a tutti. Ma un sistema centralizzato di pagamenti non era un obbiettivo politicamente realizzabile in America, per tre grandi ragioni che non sono scomparse.

La prima, che piaccia o no, è che gli attori che sono sul campo hanno grande potere. Gli assicuratori della sanità svolsero un ruolo importante nell’affossare la riforma sanitaria nei primi anni ’90, cosicché questa volta i riformatori si sono adattati ad un sistema che preservava il loro ruolo e dava a loro una quantità di nuovi affari.

In secondo luogo, un sistema centralizzato richiederebbe entrate fiscali aggiuntive – e stiamo parlando di tasse sulla classe media, non sui più ricchi. É vero che tasse più elevate sarebbero bilanciate da una brusca riduzione e persino dalla eliminazione delle polizze assicurative private, ma sarebbe difficile perorare questa causa con il più vasto pubblico, in particolare considerato il coro di disinformazione che come si sa dominerebbe la comunicazione.

Infine, ed ho il sospetto che sia l’aspetto più importante, un sistema centralizzato imporrebbe un grande scompiglio per decine di milioni di famiglie che adesso hanno una buona copertura attraverso i loro datori di lavoro. Potreste dire che essi finirebbero proprio nelle condizioni dei benestanti, e potrebbe essere certamente vero per la maggioranza delle persone – sebbene non per coloro che hanno polizze particolarmente buone. Ma convincere gli elettori sarebbe una salita molto impervia.

Quello che ciò significa, come mette in evidenza l’esperto di politica sanitaria Harold Pollack, è che un semplice e diretto sistema centralizzato semplicemente non è destinato a realizzarsi. Anche se si immagina un terremoto politico che elimini il potere del settore assicurativo e le obiezioni ad un aumento delle tasse, si dovrebbero sempre proteggere i lavoratori con forme di assistenza migliori della media, in modo tale che in pratica un sistema centralizzato, nella versione americana, sarebbe un congegno complicato quasi come la riforma di Obama.

Il che mi riconduce alla Legge sulla Assistenza Sostenibile, che era stata congegnata per eludere questi ostacoli. Essa cercava con scrupolo di preservare e persino di ampliare il ruolo degli assicuratori privati. Le sue misure per coprire i non assicurati si basano su una combinazione di regolamenti e di sussidi, anziché semplicemente su una espansione dei programmi pubblici, cosicché il costo sul bilancio è limitato – e di fatto può essere coperto senza gravare sulle tasse della classe media. In modo forse più ancora cruciale, lascia intatta l’assicurazione basata sui datori di lavoro, cosicché la grande maggioranza degli americani non hanno conosciuto alcuno sconvolgimento, in sostanza senza alcun cambiamento nella loro esperienza di assistenza sanitaria.

Anche in questo modo, realizzare questa riforma è stato un risultato molto combattuto: i democratici l’hanno di misura ottenuto nel breve periodo nel quale hanno controllato il Congresso. C’è una qualche prospettiva realistica che una drastica revisione possa essere legiferata entro tempi brevi – diciamo, nei prossimi otto anni? No.

Potreste sostenere che tuttavia meriterebbe provare. Ma la politica, come la vita, è fatta di scambi.

Ci sono molti temi nell’agenda dei progressisti, che spaziano da una efficace politica sul cambiamento climatico, a rendere le università sostenibili per tutti, a ripristinare una parte del potere contrattuale perduto dei lavoratori. Fare progressi su ognuna di queste tematiche è destinato ad essere un lavoro arduo, anche se i democratici manterranno la Casa Bianca e, meno probabile, riconquisteranno il Senato. Infatti, lo spazio di manovra sarà limitato anche se un Partito Repubblicano successivo al fenomeno Trump prendesse le distanze da una opposizione da terra bruciata, che è quanto ha riservato al Presidente Obama.

Dunque, i progressisti debbono definire alcune priorità. E, dato questo quadro, è davvero difficile capire perché spendere capitale politico su un tentativo visionario di rifare da capo, non un fallimento politico, ma la riforma sanitaria – la loro più grande vittoria in molti anni.