La riforma sanitaria di Obama batte un colpo, di Paul Krugman

New York Times 19 agosto 2016

Sono passati due anni e mezzo da quando la Legge sulla Assistenza Sostenibile, anche nota come Obamacare, entrò pienamente in funzione. Da allora, gran parte delle notizie sulla riforma sanitaria sono state positive, sfidando le terrificanti previsioni dei profeti di sventura della destra. Ma questa settimana ha portato qualche effettiva cattiva notizia: il gigante delle assicurazioni Aetna ha annunciato che starebbe per ritirarsi da molti dei cosiddetti “borsini” [1], gli speciali mercati assicurativi introdotti dalla legislazione.

Questo non significa che la riforma sia al collasso. Ma stanno spuntando alcuni problemi reali. Sono problemi che si potrebbero risolvere facilmente in un normale sistema politico, nel quale i partiti possono accordarsi su compromessi per consentire al Governo di funzionare. Ma non saranno risolti se eleggiamo un Presidente inetto (anche se egli si rivolgesse per i consigli a persone magnifiche, le migliori persone, credetemi. Come no?). E saranno difficili da risolvere persino con un Presidentessa esperta e competente, se fronteggia una opposizione da terra bruciata da parte di un Congresso ostile.

La storia sino a questo punto: dal momento che la legge di riforma è entrata in funzione nel gennaio del 2014, sono accadute due cose.  La prima, la percentuale degli americani non assicurati è calata bruscamente. La seconda, la crescita dei costi della sanità è rallentata nettamente, cosicché la legge sta costando ai consumatori e ai contribuenti meno di quelle che ci si aspettava.

Nel frattempo le cose negative che ci si aspettava accadessero, non ci sono state. La riforma sanitaria non ha fatto salire alle stelle deficit del bilancio; essa non ha distrutto posti di lavoro nel settore privato, che sono cresciuti più rapidamente da quando la legge è entrata in funzione rispetto ad ogni periodo dagli anni ’90. C’è anche la prova che la legge ha comportato un significativo miglioramento nella sicurezza sia sanitaria che economica per milioni, probabilmente per decine di milioni, di americani.

Qual è, dunque, il problema?

Ebbene, la riforma di Obama è un sistema che si basa sulle società assicurative private per fornire una buona parte della sua aumentata copertura (non tutta, perché anche l’espansione di Medicaid è una gran parte del sistema). E molti di questi assicuratori privati stanno adesso scoprendo che stanno perdendo soldi, perché si scopre che gli americani precedentemente non assicurati che si iscrivono erano più ammalati ed avevano bisogno di cure più costose di quello che si pensava.

Alcuni assicuratori stanno rispondendo elevando le polizze, che inizialmente si erano collocate ben al di sotto di quello che i legislatori si aspettavano. Mentre alcuni assicuratori stanno semplicemente ritirandosi dal sistema.

Nel caso di Aetna ci sono ragioni per credere che ci sia un altro fattore: una reazione vendicativa da parte dell’assicuratore, dopo che le autorità dell’antitrust hanno respinto una proposta di fusione. Si tratta di una storia importante, ma non è centrale nella più ampia tematica della riforma sanitaria.

Dunque, quanto è grave il problema?

Gran parte del nuovo sistema sta funzionando abbastanza bene – non solo l’espansione di Medicaid, ma anche le ‘borse’ sanitarie basate su assicurazioni nei grandi Stati che stanno cercando di far funzionare la legge, la California in particolare. Le notizie negative principalmente riguardano Stati che hanno un numero modesto di cittadini e/o Governi ostili alla riforma, dove l’uscita di assicuratori può lasciare i mercati privi di adeguata competizione. Non si tratta dell’intero paese, ma sarebbe un intoppo significativo.

Eppure sarebbe abbastanza semplice correggere il sistema. Sembra chiaro che i sussidi per acquistare le assicurazioni, e in qualche caso per gli stessi assicuratori, dovrebbero essere in qualche modo maggiori – un concetto sostenibile, dato che sinora il programma è risultato disponibile al di sotto delle previsioni di bilancio, e facilmente giustificabile, ora che sappiamo quanto fosse grave il bisogno di una copertura assicurativa per molti nostri concittadini. Ci dovrebbe anche essere uno sforzo aggiuntivo per fare in modo che gli americani in salute acquistino l’assicurazione, anziché aspettare finché non si ammalano. Tali misure produrrebbero un notevole effetto nel rimettere le cose in carreggiata.

Oltre tutto ciò, che dire della opzione pubblica?

L’idea di consentire al Governo di offrire direttamente un programma sanitario alle famiglie venne bloccata nel 2010, perché gli assicuratori privati non volevano affrontare la concorrenza. Ma se quegli assicuratori non sono effettivamente interessati a fornire assicurazione, perché non consentire che la amministrazione pubblica si faccia avanti (come Hillary Clinton sta in sostanza proponendo)?

Il problema, naturalmente, è il Congresso: se i repubblicani avranno il controllo di uno o di entrambi i rami del Congresso, è anche troppo probabile che faranno quello che riesce loro meglio – cercare di sabotare un Presidente democratico negando ogni collaborazione. Senza un tale ondata elettorale che consenta ai democratici il controllo della Camera dei Rappresentanti, o almeno che possano sostenere un mandato schiacciante, i rimedi ovvi per la riforma sanitaria saranno indisponibili.

Ciò detto, c’è ancora spazio per una iniziativa al livello esecutivo. Si sentono suggerimenti secondo i quali gli Stati potrebbero essere nelle condizioni di offrire loro opzioni pubbliche; se queste avessero successo, potrebbero gradualmente diventare la norma.

Comunque vada a finire, è importante comprendere che qualunque cosa si dica, non c’è niente di sbagliato nella riforma sanitaria di Obama che non possa essere rimediato con un po’ di collaborazione bipartisan. La sola cosa che rende tutto questo difficile sono gli uomini politici che vogliano che la riforma fallisca.

[1] Nel senso di “borse”, che è un significato possibile di “Exchange”, ovvero di mercati nei quali si incontra la domanda e l’offerta sanitaria. Sono fondamentalmente siti, introdotti dalla legislazione di Obama, nei quali coloro che sono alla ricerca della soluzione assicurativa più adatta vengono a conoscenza delle condizioni, ed anche delle possibilità di ottenere sussidi da parte dello Stato in base alle condizioni di reddito, sino a contrattare le assicurazioni preferite. Possono identificarsi con il sito ‘federale’, che agli inizi funzionò piuttosto male per problemi tecnici, o anche con siti ‘statali’.