La riforma sanitaria di Obama inciampa in una buca, di Paul Krugman

New York Times 28 ottobre 2016

Per i sostenitori della riforma sanitaria, la storia delle Legge sull’Assistenza Sostenibile, anche detta Obamacare, è stata come una corsa selvaggia su un otto-volante.

Prima ci fu il dramma legislativo, quando la riforma sembrava sull’orlo del collasso proprio al momento dell’approvazione. Poi ci fu il caos iniziale con il sito web – seguito da notizie incredibilmente buone sulle iscrizioni e sui costi. Ora la riforma è inciampata in una buca: le polizze sui programmi assistiti, dopo che per vari anni si erano collocate molto al di sotto delle previsioni, hanno avuto un’impennata di più del 20 per cento.

Quanto è negativa, dunque, la situazione?

Le persone che dall’inizio hanno sostenuto che la riforma non poteva funzionare, ed hanno avuto torto ad ogni passaggio, sostengono, ovviamente, di aver avuto ragione. Eppure, hanno torto ancora una volta, anche se la cattiva notizia è vera. Ma i risultati della riforma sono di questo genere, essi non spariranno anche se non si farà niente per rimediare ai problemi che adesso vengono in evidenza. E quei problemi, in senso tecnico anche se non in senso politico, sono abbastanza facili da risolvere.

La riforma sanitaria aveva due grandi obbiettivi: dare assistenza a chi non aveva l’assicurazione e tenere sotto controllo la crescita complessiva dei costi dell’assistenza sanitaria – per “flettere la curva” [1], nel gergo degli esperti di politica sanitaria. Di fatto, la parte di americani priva di assicurazione sanitaria è scesa al livello più basso della storia, mentre la crescita dei costi sanitari è precipitata: dal momento in cui le riforma sanitaria è stata approvata dal Congresso, i costi delle assicurazioni sanitarie sono saliti con un ritmo di meno della metà di quello che avevano avuto nel decennio precedente, ed i costi di Medicare sono aumentati con un ritmo inferiore ad un quinto.

Ma se i costi sanitari sembrano buoni, come si spiega l’aumento delle polizze? Esso vale soltanto per una parte del sistema della assistenza sanitaria – le “borse sanitarie” [2], ovvero i mercati assicurativi che la riforma aveva stabilito per le persone non assistite né a carico dei loro datori di lavoro, né dei programmi statali (principalmente Medicare e Medicaid).

Il modo in cui si pensava che quelle “borse” funzionassero era che le persone, sia quelle in salute che quelle più cagionevoli, si iscrivessero, fornendo agli assicuratori una buona combinazione di rischi che consentisse loro di offrire polizze ragionevolmente contenute. Si pensava che ci fosse un’ampia partecipazione, giacché la legge impone che ognuno abbia l’assicurazione – il cosiddetto ‘mandato’ o obbligo di assicurarsi – per non ricevere una multa. Si pensava che acquistare l’assicurazione sarebbe rimasto sostenibile, perché la legge stabilisce sussidi per le famiglie a reddito medio o più basso, con la garanzia che i costi sanitari non diventino una quota di reddito troppo ampia.

Molti assicuratori sono entrati nel mercato nella convinzione che il sistema avrebbe funzionato come veniva pubblicizzato. Dopo tutto, sistemi simili concettualmente operano in altri paesi come la Svizzera; il Massachusetts  ha avuto un sistema dello stesso tipo a partire dal 2006 (che è la ragione per la quale alcuni di noi lo definiscono ObamaRomnaycare [3]); e persino adesso esso sta funzionando ottimamente in California, che ha ben gestito il programma.

In molti Stati, tuttavia, non si è iscritto un numero sufficiente di persone in salute [4] – e adesso gli assicuratori si stanno ritirando, oppure stanno alzando le loro polizze per riflettere un ‘aggregato di rischio’ [5] piuttosto negativo. Dal momento che sinora le polizze erano state ben al di sotto delle previsioni, questo le ha soltanto portate ai livelli attesi. Ma chiaramente non è una buona notizia.

Quante persone sono danneggiate da questi rialzi nelle polizze? Non così numerose come potreste pensare.

Se siete assistiti dai contributi dei vostri datori di lavoro, oppure da Medicare o da Medicaid, tutto questo non vi riguarda. Persino se acquistate una polizza alle “borse”, siete protetti se il vostro reddito è sufficientemente basso per darvi diritto ai sussidi – 97.200 dollari per una famiglia di quattro persone. Stiamo dunque parlando di una frazione di una frazione della popolazione (che si deve riconoscere può ancora riguardare vari milioni di persone).

Infine, si tenga a mente che molte di queste persone interessate dall’aumento delle aliquote hanno problemi sanitari preesistenti, il che significa che senza la riforma di Obama esse non sarebbero state assicurate in alcun modo.

Anche se gli effetti diretti dell’aumento di quest’anno non sono così grandi, potrebbe significare che la riforma di Obama è prossima ad andare in fumo? No. La maggioranza delle persone iscritte alle “borse” ricevono sussidi, il che significa che il rialzo nelle aliquote non li indurrà ad uscire dal sistema; coloro che parlano di una “spirale fatale” non hanno studiato la questione a sufficienza.

Dunque la notizia è negativa, ma il danno è limitato. Eppure, gli architetti della riforma di Obama avevano sperato di creare un sistema che alla fine avrebbe assicurato quasi tutti.

Si può porre rimedio ai problemi attuali?

Da un punto di vista tecnico, la risposta è chiaramente positiva. Rafforzare l’obbligo individuale ad assicurarsi; ampliare i sussidi; eliminare le scappatoie che hanno permesso ad alcuni assicuratori di bypassare le borse; avere un ruolo più attivo nel definire gli standard e nell’interloquire con le famiglie per renderle consapevoli delle loro possibilità. Alcuni Stati stanno comportandosi molto meglio di altri, e non ci vorrebbero molti soldi per estendere le migliori pratiche alla nazione nel suo complesso.

Il guaio è che il Congresso dovrebbe approvare di spendere quel denaro. Dunque, a meno che i democratici non conquistino la Camera (improbabile) o i repubblicani non siano disponibili a collaborare nell’interesse pubblico (anche più improbabile), dovremo attendere un bel po’ per il rimedio facile che pure è chiaramente a portata di mano.

Sono dunque deludenti le ultime notizie sulla assistenza sanitaria? Si. Sono catastrofiche? Niente affatto.