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Aspetti di fondo della assistenza sanitaria (dal blog di Krugman, 18 gennaio 2017)
Health Care Fundamentals
Another week of complete chaos on the health reform front. Dear Leader declares that he’ll give everyone coverage; Republicans explain that he didn’t mean that literally. CBO says the obvious, that repealing the ACA would lead to immense hardship for tens of millions; Republicans declare that this is wrong, because they will come up with an alternative any day now — you know, the one they’ve been promising for 7 years.
I’ve written about all of this many, many, many times. The logic of Obamacare — the reason anything aiming to cover a large fraction of the previously uninsured must either be single-payer or something very like the ACA — is the clearest thing I’ve seen in decades of policy discussion. But I don’t know if I’ve ever written out the fundamental principles that lie behind all of this.
So here we go: providing health care to those previously denied it is, necessarily, a matter of redistributing from the lucky to the unlucky. And, of course, reversing a policy that expanded health care is redistribution in reverse. You can’t make this reality go away.
Left to its own devices, a market economy won’t care for the sick unless they can pay for it; insurance can help up to a point, but insurance companies have no interest in covering people they suspect will get sick. So unfettered markets mean that health care goes only to those who are wealthy and/or healthy enough that they won’t need it often, and hence can get insurance.
If that’s a state of affairs you’re comfortable with, so be it. But the public doesn’t share your sentiments. Health care is an issue on which most people are natural Rawlsians: they can easily imagine themselves in the position of those who, through no fault of their own, experience expensive medical problems, and feel that society should protect people like themselves from such straits.
The thing is, however, that guaranteeing health care comes with a cost. You can tell insurance companies that they can’t discriminate based on medical history, but that means higher premiums for the healthy — and you also create an incentive to stay uninsured until or unless you get sick, which pushes premiums even higher. So you have to regulate individuals as well as insurers, requiring that everyone sign up — the mandate, And since some people won’t be able to obey such a mandate, you need subsidies, which must be paid for out of taxes.
Before the passage and implementation of the ACA, Republicans could wave all this away by claiming that health reform could never work. And even now they’re busy telling lies about its collapse. But none of this will conceal mass loss of health care in the wake of Obamacare repeal, with some of their most loyal voters among the biggest losers.
What they’re left with is a health economics version of voodoo: they’ll invoke the magic of the market to somehow provide insurance so cheap that everyone will be able to afford it whatever their income and medical status. This is obvious nonsense; I think even Paul Ryan knows that he’s lying like a rug. But it’s all they’ve got.
Aspetti di fondo della assistenza sanitaria
Un’altra settimana di caos completo sul fronte dell’assistenza sanitaria. Il leader osannato dichiara che darà a tutti l’assistenza; i repubblicani spiegano che non intendeva dirlo alla lettera. L’Ufficio del Bilancio del Congresso afferma ciò che è ovvio, che abrogare la Legge sulla Assistenza Sostenibile (ACA) comporterà immense difficoltà per decine di milioni di persone; i repubblicani dichiarano che questo è sbagliato, perché prima o poi verranno fuori con una alternativa – sapete, quella che stanno promettendo da sette anni.
Ho scritto su tutto questo una infinità di volte. La logica della legge di riforma di Obama – la ragione per la quale ogni cosa che punti a dare assistenza a una larga parte di coloro che prima non erano assicurati deve essere o un sistema con un centro di pagamenti centralizzato, o qualcosa di simile alla ACA – è la cosa più chiara che ho visto in decenni di dibattito politico. Ma non so se ho mai scritto sui principi fondamentali che stanno alla base di tutto questo.
Facciamolo dunque adesso: fornire l’assistenza sanitaria a coloro ai quali era in precedenza negata è, di necessità, una faccenda di redistribuzione di reddito, da coloro che hanno fortuna a coloro che non ce l’hanno. E, ovviamente, invertire una politica che ha ampliato la assistenza sanitaria è una redistribuzione all’inverso. Non si può prescindere da questo dato di fatto.
Lasciata alla sua immaginazione, un’economia di mercato non darà assistenza gli ammalati, a meno che essi non se la paghino; l’assicurazione può aiutare sino a un certo punto, ma le compagnie di assicurazione non hanno interesse a dare copertura a persone che esse sospettano si ammaleranno. Dunque lasciare i mercati a sé stessi comporta che l’assistenza sanitaria vada alle persone in salute e/o abbastanza in salute da non averne bisogno di frequente, e perciò possono ottenere l’assicurazione.
Se è quella la situazione che vi va a genio, così sia. Ma non è quello il sentimento generalmente condiviso dall’opinione pubblica. L’assistenza è un tema sul quale la maggioranza delle persone sono naturalmente rawlsiane [1]; esse facilmente possono supporre di finire nella condizione di chi, senza averne alcuna responsabilità, può sperimentare problemi sanitari costosi, e ritengono che la società dovrebbe proteggere persone come loro da tali difficoltà.
Il punto, tuttavia, è che garantire l’assistenza sanitaria comporta un costo. Potete sostenere che l’assicurazione non può discriminarvi basandosi sulla vostra storia sanitaria, ma questo significa polizze più elevate per coloro che sono in salute – e se si resta non assicurati finché o a meno che non ci si ammali si crea un incentivo, che spinge le polizze assicurative persino più in alto. Dunque si devono dare regole agli individui come agli assicuratori – è questo il cosiddetto ‘mandato’, e dal momento che alcuni non saranno nelle condizioni di far fronte a questo obbligo, c’è bisogno di sussidi, che dovranno essere pagati fuori dalle tasse.
Prima della approvazione e della messa in funzione della Legge sulla Assistenza Sostenibile, i repubblicani potevano respingere tutto questo affermando che non avrebbe mai funzionato. Ancora adesso sono indaffarati a raccontare bugie sul collasso della legge. Ma tutto questo non nasconderà le massicce perdite di assistenza sanitaria all’indomani della abrogazione della legge sulla assistenza di Obama, quando alcuni tra i loro più fedeli elettori si troveranno nella situazione di chi ci rimette maggiormente.
Quello con cui sono rimasti è una versione voodoo dell’economia sanitaria; invocheranno la magia di un mercato che in qualche modo fornisca una assicurazione così economica che ognuno se la possa permettersela con qualsiasi reddito e con qualsiasi condizione di salute. Il che è evidentemente un nonsenso; penso che persino Paul Ryan sappia che mente sapendo di mentire. Ma è tutto quello che hanno trovato.
[1] Il riferimento è al filosofo e teorico del diritto John Rawls ed alla sua teoria della “giustizia distributiva”, secondo la quale tutti i beni sociali principali devono essere distribuiti in modo eguale, una distribuzione uguale può esserci solo se avvantaggia i più svantaggiati.
By mm
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