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Come basarsi sulla riforma sanitaria di Obama, di Paul Krugman (New York Times 27 marzo 2017)
How to Build on Obamacare
Paul Krugman MARCH 27, 2017
“Nobody knew that health care could be so complicated.” So declared Donald Trump three weeks before wimping out on his promise to repeal Obamacare. Up next: “Nobody knew that tax reform could be so complicated.” Then, perhaps: “Nobody knew that international trade policy could be so complicated.” And so on.
Actually, though, health care isn’t all that complicated. Basically, you need to induce people who don’t currently need medical treatment to pay the bills for those who do, with the promise that the favor will be returned if necessary.
Unfortunately, Republicans have spent eight years angrily denying that simple proposition. And that refusal to think seriously about how health care works is the fundamental reason Mr. Trump and his allies in Congress now look like such losers.
But put politics aside for a minute, and ask, what could be done to make health care work better going forward?
The Affordable Care Act deals with the fundamental issue of health care provision in two ways. More than half of the gains in coverage have come from expanding Medicaid — that is, collecting taxes and using the revenue to pay people’s medical bills. And that part of the program is working fine, except in Republican-controlled states that won’t let the federal government aid their residents.
But Medicaid only covers the lowest-income families. Above that level, the A.C.A. relies on private insurance companies, using a combination of regulations and subsidies to keep policies affordable. This has worked well in some places. For example, in California, which has tried hard to make health reform work, the number of people with health insurance has soared, while premiums are still well below expectations.
Overall, however, too few healthy people have purchased insurance, despite the penalty for failing to sign up; this is partly because many of the policies offered have high deductibles, making them less attractive. As a result, some companies have pulled out of the market. And this has left some areas, especially rural counties in small states, with few or no insurers.
No, it’s not a “death spiral” — subsidies keep insurance affordable for most people even if premiums rise sharply, and the Congressional Budget Office believes that markets will remain stable. But the system could and should be improved. How?
One important answer would be to spend a bit more money. Obamacare has turned out to be remarkably cheap; the Congressional Budget Office now projects its cost to be about a third lower than it originally expected, around 0.7 percent of G.D.P. In fact, it’s probably too cheap. A report from the nonpartisan Urban Institute argues that the A.C.A. is “essentially underfunded,” and would work much better — in particular, it could offer policies with much lower deductibles — if it provided somewhat more generous subsidies. The report’s recommendations would cost around 0.2 percent of G.D.P.; or to put it another way, would be around half as expensive as the tax cuts for the wealthy Republicans just tried and failed to ram through as part of Trumpcare.
What about the problem of inadequate insurance industry competition? Better subsidies would help enrollments, which in turn would probably bring in more insurers. But just in case, why not revive the idea of a public option — insurance sold directly by the government, for those who choose it? At the very least, there ought to be public plans available in areas no private insurer wants to serve.
There are other more technical things we should do too, like extending reinsurance: compensation for insurers whose risk pool turned out worse than expected. Some analysts also argue that there would be big gains from moving “off-exchange” plans onto the government-administered marketplaces.
So if Mr. Trump really wanted to honor his campaign promises about improving health coverage, if he were willing to face up to the reality that Obamacare is here to stay, there’s a lot he could do, through incremental changes, to make it work better. And he would get plenty of cooperation from Democrats along the way.
Needless to say, I don’t expect to see that happen. Improving Obamacare requires doing more, not less, moving left, not right. That’s not what Republicans want to hear.
And the tweeter-in-chief’s initial reaction to health care humiliation was, predictably, vindictive. He blamed Democrats, whom he never consulted, for Trumpcare’s political failure, predicted that “ObamaCare will explode,” and that when it does Democrats will “own it.” Since his own administration is responsible for administering the law, that sounds a lot like a promise to sabotage Americans’ health care and blame other people for the disaster.
The point, however, is that building on Obamacare wouldn’t be hard, and wouldn’t even be all that complicated.
Come basarsi sulla riforma sanitaria di Obama, di Paul Krugman
New York Times 27 marzo 2017
“Nessuno sapeva che l’assistenza sanitaria sarebbe stata così complicata”. Così dichiarò Donald Trump tre settimane prima di fare marcia indietro sulla sua promessa di abrogare la riforma di Obama. Prossimamente: “Nessuno sapeva che la riforma fiscale sarebbe stata così complicata”. Poi, forse: “Nessuno sapeva che la politica del commercio internazionale sarebbe stata così complicata”. E via di seguito.
Per quanto, in realtà, la assistenza sanitaria non sia poi così complicata. Fondamentalmente, si tratta di indurre le persone che attualmente non hanno bisogno di trattamenti sanitari a pagare i conti per quelli che ne hanno bisogno, con la promessa che il favore gli verrà restituito, se necessario.
Sfortunatamente, i repubblicani hanno speso otto anni per negare nervosamente quel semplice concetto. E quel rifiuto a riflettere seriamente su come funzioni l’assistenza sanitaria è la ragione principale per la quale adesso Trump e i suoi amici nel Congresso appaiono così perdenti.
Ma mettiamo da parte per un attimo la politica e chiediamoci, cosa si potrebbe fare d’ora innanzi per far funzionare meglio l’assistenza sanitaria?
La legge sulla Assistenza Sostenibile si misura in due modi con il tema fondamentale delle necessità di una assistenza sanitaria. Più della metà degli incrementi nella copertura assistenziale sono derivati dalla espansione di Medicaid – cioè, raccogliendo le tasse e utilizzando quelle entrate per pagare i conti sanitari della gente. Quella parte del programma sta funzionando bene, ad eccezione degli Stati governati di repubblicani che non consentono al Governo Federale di aiutare i loro residenti.
Ma Medicaid copre soltanto le famiglie con i redditi più bassi. Sopra quel livello, l’ACA si basa sulle compagnie assicuratrici private, utilizzando una combinazione di regolamenti e di sussidi per mantenere le polizze sostenibili. In alcuni posto, questo ha funzionato bene. Ad esempio, in California, che ha cercato con impegno di rendere operativa la riforma sanitaria, il numero delle persone assistite è molto cresciuto, mentre i premi assicurativi sono ancora molto al di sotto delle aspettative.
Nel complesso, tuttavia, troppo poche persone in salute hanno acquistato l’assicurazione, nonostante la penalizzazione per chi non si iscriveva; questo in parte perché molte polizze hanno offerto una elevata ‘deducibilità’ [1], rendendo l’assicurazione meno attraente. Di conseguenza, alcune società si sono ritirate dal mercato. E questo ha lasciato alcune aree, specialmente le contee rurali in piccoli Stati, con pochi o con nessun assicuratore.
Non si tratta di una “spirale fatale” [2] – i sussidi mantengono l’assicurazione sostenibile per la maggioranza delle persone anche se i premi salgono bruscamente, e l’Ufficio Congressuale del Bilancio crede che i mercati resteranno stabili. Ma il sistema potrebbe e dovrebbe essere migliorato. Come?
Una risposta importante sarebbe quella di spendere un po’ più di soldi. La riforma di Obama si è rivelata considerevolmente economica; l’Ufficio Congressuale del Bilancio ora prevede che il suo costo sia circa di un terzo più basso di quello previsto all’origine, circa lo 0,7 per cento del PIL. Di fatto, è probabilmente troppo economico. Un rapporto dell’indipendente Urban Institute sostiene che l’ACA è “fondamentalmente sottofinanziata” e funzionerebbe molto meglio – in particolare, essa potrebbe offrire polizze con ‘deducibilità’ molto più bassa – se offrisse sussidi piuttosto più generosi. Le raccomandazioni del rapporto costerebbero circa lo 0,2 per cento del PIL; per dirla altrimenti, costerebbero circa la metà degli sgravi fiscali per i ricchi che i repubblicani hanno appena cercato di far passare come un aspetto della riforma di Trump, senza riuscirci.
Cosa dire dl problema della inadeguata competizione nel comparto assicurativo? Migliori sussidi aiuterebbero le iscrizioni, che a loro volta provocherebbero maggiori assicuratori. Ma in quel caso, perché non riprendere l’idea di una opzione pubblica – l’assicurazione pagata direttamente dal Governo, per coloro che scelgono quella soluzione? Come minimo, ci dovrebbero essere programmi pubblici disponibili in quelle aree che gli assicuratori privati non intendono servire.
Ci sono altri aspetti tecnici che dovremmo pure mettere in atto, come ampliare la pratica del ‘riassicurarsi’: compensi per gli assicuratori i cui aggregati di rischio di sono rivelati peggiori di quello che ci si aspettava. Alcuni analisti sostengono anche che ci sarebbero grandi vantaggi nello spostare programmi dai ‘mercati regolamentati’ in mercati amministrati dal pubblico.
Dunque, se Trump volesse onorare le sue promesse elettorali sul miglioramento delle coperture sanitarie, se egli fosse disponibile ad affrontare le realtà di una riforma – quella di Obama – che è destinata a restare, ci sarebbero molte cose da fare, attraverso cambiamenti aggiuntivi, per farla funzionare meglio. E su quella strada egli otterrebbe il massimo della collaborazione dai democratici.
È inutile dire che non mi aspetto che ciò avvenga. Migliorare la riforma di Obama richiede di fare di più, non di meno, di spostarsi a sinistra, non a destra. Tutte cose che i repubblicani non vogliono sentirsi dire.
E, come era prevedibile, l’iniziale reazione del ‘twittatore in capo’ alla umiliazione in materia di assistenza sanitaria è stata vendicativa. Egli ha dato la colpa per il fallimento politico della sua proposta di legge ai democratici, che non aveva mai consultato, ha previsto che “la riforma di Obama esploderà”, e che quando accadrà i democratici “lo dovranno riconoscere”. Dal momento che governare quella legge è responsabilità della sua stessa amministrazione, questo assomiglia molto alla promessa di sabotare l’assistenza sanitaria degli americani e dare ad altri la colpa del disastro.
Il punto, tuttavia, è che costruire sulle basi della riforma di Obama non sarebbe difficile e non sarebbe neppure così complicato.
[1] Per “deductible”, nel linguaggio assicurativo americano, si intendono quelle somme che devono essere pagate dal cliente, prima che la assicurazione abbia pagato alcuna spesa (dunque, sono deducibili dal punto di vista della assicurazione, non dell’assistito. Un concetto praticamente opposto a quello della ‘deducibilità fiscale’). Sono, dunque, in genere clausole previste nei contratti e sono tipicamente relative a categorie di piccole spese. Lo scopo della assicurazione è concentrarsi negli eventi sanitari principali e risparmiare sugli eventi più numerosi e ordinari, sul loro costo e sulla loro inferiore contrattabilità. Di conseguenza, quando nei contratti sono previsti “deductibles” elevati, di norma il costo della polizza assicurativa è minore; quando invece i “deductibles” sono bassi, la polizza assicurativa è più cara.
Ma qua Krugman si riferisce ad un aspetto ulteriore: con una elevata deducibilità, le persone in salute non hanno molta convenienza ad iscriversi ad una assicurazione; le spese sanitarie normali non sono assistite (rientrano della possibilità di ‘deduzione’ da parte delle assicurazioni), e dunque molte persone non si iscrivono a nessuna assicurazione.
[2] Il termine “spirale fatale” (“death spiral”) ha un preciso senso tecnico: indica la situazione nella quale gli aumenti dei costi assicurativi comportano una uscita dal sistema per molte persone, particolarmente per le persone in salute o troppo povere, con la conseguenza di entrate ancora minori per le società assicuratrici, e dunque di costi ancora più elevati e di una conseguente fuoriuscita ancora più vasta.
By mm
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