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Un piano destinato a fallire (dal blog di Krugman)
MAR 7 9:01 AM
A Plan Set Up To Fail
So now we know what Republicans have to offer as an Obamacare replacement. Let me try to avoid value judgments for a few minutes, and describe what seems to have happened here.
The structure of the Affordable Care Act comes out of a straightforward analysis of the logic of coverage. If you want to make health insurance available and affordable for almost everyone, regardless of income or health status, and you want to do this through private insurers rather than simply have single-payer, you have to do three things.
1.Regulate insurers so they can’t refuse or charge high premiums to people with preexisting conditions
2.Impose some penalty on people who don’t buy insurance, to induce healthy people to sign up and provide a workable risk pool
3.Subsidize premiums so that lower-income households can afford insurance
So that’s Obamacare (and Romneycare before that): regulation, mandates, and subsidies. And the result has been a sharp decline in the number of uninsured, with costs coming in well below expectations. Roughly speaking, 20 million Americans gained coverage at a cost of around 0.6 percent of GDP.
Republicans have nonetheless denounced the law as a monstrosity, and promised to replace it with something totally different and far better. Which makes what they’ve actually come up … interesting.
For the GOP proposal basically accepts the logic of Obamacare. It retains insurer regulation to prevent exclusion of people with preexisting conditions. It imposes a penalty on those who don’t buy insurance while healthy. And it offers tax credits to help people buy insurance. Conservatives calling the plan Obamacare 2.0 definitely have a point.
But a better designation would be Obamacare 0.5, because it’s really about replacing relatively solid pillars with half-measures, severely and probably fatally weakening the whole structure.
First, the individual mandate – already too weak, so that too many healthy people opt out – is replaced by a penalty imposed if and only if the uninsured decide to enter the market later. This wouldn’t do much.
Second, the ACA subsidies, which are linked both to income and to the cost of insurance, are replaced by flat tax credits which would be worth much less to lower-income Americans, the very people most likely to need help buying insurance.
Taken together, these moves would almost surely lead to a death spiral. Healthy individuals, especially low-income households no longer receiving adequate aid, would opt out, worsening the risk pool. Premiums would soar – without the cushion created by the current, price-linked subsidy formula — leading more healthy people to exit. In much of the country, the individual markets would probably collapse.
The House leadership seems to realize all of this; that’s why it reportedly plans to rush the bill through committee before CBO even gets a chance to score it.
It’s an amazing spectacle. Obviously, Republicans backed themselves into a corner: after all those years denouncing Obamacare, they felt they had to do something, but in fact had no good ideas about what to offer as a replacement. So they went with really bad ideas instead.
Un piano destinato a fallire, di Paul Krugman
Dunque adesso sappiamo cosa i repubblicani hanno da offrire in sostituzione della legge di riforma sanitaria di Obama. Per alcuni minuti mi asterrò da giudizi di valore e descriverò quello che sembra sia accaduto.
La struttura della Legge sulla Assistenza Sostenibile deriva da una analisi lineare della logica della copertura assistenziale. Se volete rendere l’assicurazione sanitaria disponibile e alla portata di quasi tutti, a prescindere dal reddito e dalle condizioni di salute, e volete farlo attraverso assicuratori privati piuttosto che con un unico centro di pagamenti [1], dovete fare tre cose:
1 – Dare regole agli assicuratori in modo che non possano rifiutare o aumentare verso l’alto le polizze degli individui con patologie preesistenti;
2 – Imporre alcune penalizzazioni sulle persone che non acquistano le assicurazioni, al fine id indurre le persone in salute a iscriversi e rendere possibile un ‘aggregato di rischio assicurativo’ che possa funzionare;
3 – Stabilire sussidi sulle polizze in modo che le famiglie con i redditi più bassi possano permettersi l’assicurazione.
Dunque, questa è la riforma di Obama (e quella di Romney, prima di lui [2]): regolamentazione, obbligo di assicurarsi e sussidi. E il risultato è stato un brusco declino nel numero dei non assicurati, con costi ben al di sotto delle aspettative. Parlando all’ingrosso, 20 milioni di americani hanno ottenuto l’assistenza con un costo di circa lo 0,6 per cento del PIL.
Ciononostante, i repubblicani hanno denunciato la legge come una mostruosità ed hanno promesso di sostituirla con qualcosa di completamente diverso e molto migliore. Il che rende quello che stanno effettivamente tirando fuori … interessante.
Perché la proposta del Partito Repubblicano fondamentalmente accetta la logica di Obama. Essa mantiene il regolamento sugli assicuratori per impedire l’esclusione delle persone con preesistenti serie patologie. Impone penalizzazioni a coloro che non acquistano l’assicurazione finché sono in salute. Ed offre crediti di imposta per aiutare le persone ad acquistare l’assicurazione. I conservatori che definiscono quel progetto come un “Obamacare 2”, hanno senz’altro ragione.
Ma una definizione migliore sarebbe “Obamacare 0,5”, giacché esso in realtà sostituisce pilastri relativamente solidi con mezze misure, indebolendo gravemente e fatalmente l’intera struttura.
In primo luogo, l’obbligo di assicurarsi – già troppo debole, cosicché molte persone in salute optano per restarne fuori – è sostituito con una penalizzazione se e soltanto se il non assicurato decide di entrare nel mercato in un momento successivo. Questo non avrà un grande effetto.
In secondo luogo, i sussidi della Legge sull’Assistenza Sostenibile, che sono connessi sia col reddito che col costo della assicurazione, sono sostituiti da crediti di imposta ‘piatti’ che avrebbero molto meno valore per gli americani con redditi più bassi, che sono le persone che è probabile abbiano bisogno di aiuto nell’acquistare l’assicurazione.
Considerate assieme, queste iniziative quasi sicuramente porteranno ad una spirale fatale. Le persone in salute, specialmente famiglie a redditi più bassi che non ricevono più un aiuto adeguato, sceglieranno di starsene fuori, peggiorando il rischio complessivo per le assicurazioni. Le polizze saliranno alle stelle – senza la protezione creata dalla attuale formula del sussidio connesso al prezzo – portando ancora più persone in salute ad uscire. In gran parte del paese, i mercati individuali probabilmente collasseranno [3].
Sembra che la dirigenza della Camera dei Rappresentanti [4] se ne stia rendendo conto; e questa è la ragione per la quale, a quanto si dice, essa ha in mente di far transitare rapidamente dalla Commissione la proposta di legge, prima che l’Ufficio Congressuale dl Bilancio possa persino esprimere una valutazione.
È uno spettacolo sconcertante. Ovviamente, i repubblicani si sono cacciati in un angolo: dopo tutti questi anni di denunce della riforma di Obama, sentivano di dover fare qualcosa, ma di fatto non hanno idee dignitose su cosa offrire in sostituzione. Si sono invece presentati con idee davvero pessime.
[1] Ovvero, con una sanità interamente pubblica (“single-payer” significa con un unico centro di pagamenti, e dunque senza la funzione intermedia delle assicurazioni private).
[2] L’ex candidato repubblicano Mitt Romney aveva realizzato una riforma sanitaria al livello del suo Stato, il Massachusetts, con criteri simili a quella successiva di Obama. Poi, in campagna elettorale, la faccenda era stata trattata con imbarazzo, per l’ostilità pregiudiziale dei repubblicani all’Obamacare.
[3] “Individuali” perché ci sono altri modi per avere assistenza che non sono basati sull’iniziativa dei singoli individui: se si è anziani si ha l’assistenza sostanzialmente pubblica di Medicare; se si è poveri si ha la soluzione pubblica di Medicaid; per un certo numero di lavoratori l’assistenza è a carico dei datori di lavoro.
[4] Ovvero il repubblicano Paul Ryan, lo speaker della Camera.
By mm
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