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Il pallone, la scatola e la assistenza sanitaria, di Paul Krugman (New York Times 21 aprile 2017)
The Balloon, the Box and Health Care
Paul Krugman APRIL 21, 2017
Imagine a man who for some reason is determined to stuff a balloon into a box — a box that, aside from being the wrong shape, just isn’t big enough. He starts working at one corner, pushing the balloon into position. But then he realizes that the air he’s squeezed out at one end has caused the balloon to expand elsewhere. So he tries at the opposite corner, but this undoes his original work.
If he’s stupid or obsessive enough, he can spend a long time at this exercise, trying it from various different angles, and maybe even briefly convince himself that he’s making progress. But he’s kidding himself: No matter what he does, the balloon isn’t going to fit in that box.
Now you understand what’s happening to G.O.P. efforts to repeal and replace the Affordable Care Act.
Republicans have spent many years denouncing Obamacare as a terrible, horrible, no good law and insisting that they can do much better. They successfully convinced many voters that they could preserve the good stuff — the dramatic expansion of coverage that has brought the percentage of Americans without health insurance to a record low — while reducing premiums, shrinking deductibles and, of course, doing away with the taxes on high incomes that pay for the program.
Those promises basically define the box into which they’re trying to stuff health care.
But health care costs money. In particular, if you want to make care available to Americans who have pre-existing medical conditions — including the condition of being not rich and being relatively old, but not yet eligible for Medicare — you have to find some way to subsidize them.
Obamacare provides those subsidies in part with direct public funding, in part with regulations that implicitly use premiums paid by the healthy to cover the cost of caring for the less healthy.
There are other possible ways to achieve the same goal, but the money has to come from somewhere. That basically says how much air there is in the balloon — and it makes the balloon too big for the box.
Now you understand why there’s a predictable, repetitive rhythm to the health care story.
Again and again, we read news reports to the effect that Republicans are closing in on a plan that will break the political deadlock. They’ll repeal the Obamacare taxes and block-grant Medicaid! No, they’ll make insurance cheaper by eliminating the coverage requirements! Or, the latest idea being floated, they’ll let insurance companies raise premiums on people with pre-existing conditions and compensate by creating special high-risk pools!
And each time the plan turns out to have a fatal flaw. Millions will lose coverage; or they’ll keep coverage, but it will become so threadbare it’s almost worthless; or premiums will skyrocket for the most needy unless vast sums — hundreds of billions of dollars — are devoted to those high-risk pools.
The important thing to remember is that these problems don’t keep popping up because the people devising the plans are careless, and keep forgetting crucial issues. They’re popping up because the G.O.P. is trying to stuff a big balloon into a small box, and every time you squeeze it somewhere it inflates someplace else.
And because the task Republicans have set for themselves is basically impossible, their ongoing debacle over health care isn’t about political tactics or leadership. Even if Donald Trump were the great deal maker he claims to be, or Paul Ryan the policy wonk he poses as, this thing just can’t work.
The only way Republicans might have been able to do what they promised would be if they had some way to make health care much cheaper. That would in effect let some air out of the balloon, and maybe make it possible to get it into the box after all. But they don’t.
The truth is that while Republicans have portrayed Obamacare as a crazy, inefficient scheme, it has in fact been much more successful at containing costs than even its proponents expected.
There are some things we could do that would probably make it even cheaper, but they would all involve moving left — say, introducing a public option, or going all the way to single-payer. The G.O.P., which is determined to move right instead, reducing the public sector’s role, has offered no reason for anyone to believe that it could do better.
All of this raises the obvious question: If Republicans never had a plausible alternative to Obamacare, if this debacle was so inevitable, what was the constant refrain of “repeal and replace” all about?
The answer, surely, is that it began as a cynical ploy; at first, the Republicans hoped to kill health reform before it really got started. And now they’ve trapped themselves: They can’t admit that they have no ideas without, in effect, admitting that they were lying all along.
And the result is that they just keep trying to stuff the balloon into that box.
Il pallone, la scatola e la assistenza sanitaria, di Paul Krugman
New York Times 21 aprile 2017
Immaginatevi una persona che per qualche ragione sia intenzionata a infilare un pallone in una scatola – una scatola che, a parte l’avere una forma inadatta, non sia proprio sufficientemente grande. Comincia a lavorare in un angolo, spingendo il pallone in quella posizione. Ma poi comprende che l’aria buttata fuori da una estremità ha fatto in modo che il pallone si rigonfiasse da un’altra parte. Così prova all’angolo opposto, ma in questo modo annulla il suo lavoro originario.
Se è abbastanza stupido o ossessivo, può spendere un lungo tempo in questo esercizio, provandolo da varie differenti angolazioni, e forse può persino convincersi di star facendo dei progressi. Ma si sta ingannando: il pallone non può entrare in quella scatola.
Ora capite cosa stia accadendo agli sforzi del Partito Repubblicano per abrogare e sostituire la Legge sulla Assistenza Sostenibile.
I repubblicani hanno speso anni nel denunciare la riforma di Obama come terribile, orrenda, pessima e per ribadire che potevano fare molto meglio. Sono riusciti a convincere molti elettori che potevano conservare le cose buone – la spettacolare espansione della copertura assistenziale che ha portato la percentuale degli americani privi di assicurazione ai minimi storici – nel mentre riducevano le polizze, restringevano la pratica delle ‘deducibilità’ [1] e, naturalmente, toglievano le tasse dai redditi più alti che finanziano il programma.
Fondamentalmente, quelle promesse definiscono la scatola nella quale stanno cercando di infilare la riforma sanitaria.
Ma l’assistenza sanitaria costa soldi. In particolare, se volete rendere l’assistenza disponibile per gli americani che hanno preesistenti patologie – e includete la condizione di non essere ricchi e di essere relativamente anziani, ma di non avere ancora diritto a Medicare – dovete trovare qualche modo di dar loro dei sussidi.
La riforma di Obama fornisce tali sussidi in parte con il diretto finanziamento pubblico, in parte con regole che implicitamente utilizzano i premi assicurativi pagati dalle persone in salute per coprire i costi della presa in carico di coloro che sono meno in salute.
Ci sono altri modi per ottenere lo stesso obbiettivo, ma i soldi devono venire da qualche parte. Questo fondamentalmente indica quanta aria c’è nel pallone – e rende il pallone troppo grande per la scatola.
Ora comprendete perché c’è un andamento prevedibile, ripetitivo della storia dell’assistenza sanitaria.
Leggiamo in continuazione resoconti giornalistici secondo i quali i repubblicani stanno pervenendo ad un programma che romperà l’impasse politico. Abrogheranno le tasse della riforma di Obama e il finanziamento a fondo perduto di Medicaid! Oppure no: renderanno l’assicurazione più economica eliminando i requisiti per la copertura! O ancora, l’ultima idea che viene ventilata: consentiranno alle società assicuratrici di elevare i premi sulle persone con preesistenti patologie, creando un comparto speciale per le persone ad alti rischi!
Ed ogni volta si scopre che il programma ha un difetto fatale. Milioni di persone perderanno l’assistenza; oppure continueranno ad averla, ma diventerà così logora che quasi non ne varrà la pena; oppure i premi saliranno alle stelle per i più bisognosi a meno che grandi somme – centinaia di miliardi di dollari – non siano destinate a questi comparti ad alto rischio sanitario.
La cosa importante da ricordare è che questi problemi non continuano a saltar fuori perché le persone che concepiscono tali piani sono superficiali, e continuano a trascurare aspetti cruciali. Saltano fuori perché il Partito Repubblicano sta cercando di infilare un grande pallone in una piccola scatola, e tutte e volte che lo si spreme da qualche parte, si rigonfia in qualche altra parte.
E giacché l’obbiettivo che i repubblicani si sono affidati è fondamentalmente impossibile, la loro perdurante debacle sulla assistenza sanitaria non riguarda le tattiche politiche o la dirigenza. Anche se Donald Trump fosse quel grande realizzatore di accordi che pretende di essere, o Paul Ryan fosse quell’esperto di politica che si atteggia ad essere, la cosa non potrebbe funzionare.
Il solo modo nel quale i repubblicani potrebbero essere capaci di fare quello che hanno promesso sarebbe se trovassero una strada per rendere l’assistenza sanitaria molto più economica. In quel modo in effetti un po’ d’aria uscirebbe dal pallone, e forse alla fine renderebbe possibile metterlo dentro la scatola. Ma non è quello che fanno.
La verità è che mentre i repubblicani hanno presentato la riforma di Obama come un modello pazzesco e inefficiente, essa di fatto è risultata, a costi contenuti, molto più riuscita di quello che si aspettavano persino i suoi proponenti.
Ci sono cose che si potrebbero fare che probabilmente la renderebbero ancora più economico, ma comporterebbero tutte uno spostamento a sinistra – ad esempio, introducendo una opzione pubblica, oppure andando fino in fondo verso un sistema con un unico centro di pagamenti [2]. Il Partito Repubblicano, che è invece determinato ad andare a destra e a ridurre il ruolo del settore pubblico, non ha offerto alcuna ragione per far credere a nessuno che possa far meglio.
E tutto questo solleva l’ovvia domanda: se i repubblicani non hanno mai avuto una alternativa plausibile alla riforma di Obama, se questa debacle era così inevitabile, a cosa si riferiva il continuo ritornello dell’”abrogare e sostituire”?
La risposta, sicuramente, è che esso è cominciato come un disegno cinico: agli inizi, i repubblicani speravano di liquidare la riforma sanitaria prima che essa davvero facesse i primi passi. Adesso sono loro stessi finiti in trappola: in sostanza, non possono ammettere di non avere nessuna idea senza ammettere di aver mentito dagli inizi.
E il risultato è che cercano semplicemente di continuare ad infilare il pallone in quella scatola
[1] Per “deductibles” in questo caso si intende la possibilità per le assicurazioni di escludere di loro contratti alcune prestazioni più frequenti, seppure non fondamentali per la vita degli assistiti. La assicurazione si concentra su necessità ed eventi di maggiore rilievo, e così risparmia.
[2] L’opzione pubblica sarebbe la possibilità almeno di affiancare al ruolo di mediazione delle società assicurative, una struttura pubblica – sul tipo dei programmi pubblici come Medicare o Medicaid – che sostituisse il ruolo delle assicurazioni private in tutte le situazioni nelle quali esse non sono in grado di svolgere la loro funzione. Ad esempio in quelle contee nelle quali esse non ritengono di aver margini per intervenire, caratterizzate da una popolazione anziana e non in buona salute troppo vasta. In ogni caso, una struttura pubblica che, anche per la possibilità di contrattare buoni accordi con i sistemi farmaceutici o ospedalieri, potrebbe essere competitiva e sostitutiva del ruolo delle assicurazioni private.
Il sistema con un unico centro di pagamento, sarebbe invece semplicemente una sanità interamente pubblica, senza mediazione delle assicurazioni private.
By mm
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