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Con tre gambe va bene, senza gambe non sta in piedi, di Paul Krugman (New York Times 10 luglio 2017)
Three Legs Good, No Legs Bad
Paul Krugman JULY 10, 2017
Will 50 Republican senators be willing to inflict grievous harm on their constituents in the name of party loyalty? I have no idea.
But this seems like a good moment to review why Republicans can’t come up with a non-disastrous alternative to Obamacare. It’s not because they’re stupid (although they have become stunningly anti-intellectual). It’s because you can’t change any major element of the Affordable Care Act without destroying the whole thing.
Suppose you want to make health coverage available to everyone, including people with pre-existing conditions. Most of the health economists I know would love to see single-payer — Medicare for all. Realistically, however, that’s too heavy a lift for the time being.
For one thing, the insurance industry would not take kindly to being eliminated, and has a lot of clout. Also, a switch to single-payer would require a large tax increase. Most people would gain more from the elimination of insurance premiums than they would lose from the tax hike, but that would be a hard case to make in an election campaign.
Beyond that, most Americans under 65 are covered by their employers, and are reasonably happy with that coverage. They would understandably be nervous about any proposal to replace that coverage with something else, no matter how truthfully you assured them that the replacement would be better.
So the Affordable Care Act went for incrementalism — the so-called three-legged stool.
It starts by requiring that insurers offer the same plans, at the same prices, to everyone, regardless of medical history. This deals with the problem of pre-existing conditions. On its own, however, this would lead to a “death spiral”: healthy people would wait until they got sick to sign up, so those who did sign up would be relatively unhealthy, driving up premiums, which would in turn drive out more healthy people, and so on.
So insurance regulation has to be accompanied by the individual mandate, a requirement that people sign up for insurance, even if they’re currently healthy. And the insurance must meet minimum standards: Buying a cheap policy that barely covers anything is functionally the same as not buying insurance at all.
But what if people can’t afford insurance? The third leg of the stool is subsidies that limit the cost for those with lower incomes. For those with the lowest incomes, the subsidy is 100 percent, and takes the form of an expansion of Medicaid.
The key point is that all three legs of this stool are necessary. Take away any one of them, and the program can’t work.
But does it work even with all three legs? Yes.
To understand what’s happened with the A.C.A. so far, you need to realize that as written (and interpreted by the Supreme Court), the law’s functioning depends a lot on cooperation from state governments. And where states have in fact cooperated, expanding Medicaid, operating their own insurance exchanges, and promoting both enrollment and competition among insurers, it has worked pretty darn well.
Compare, for example, the experience of Kentucky and its neighbor Tennessee. In 2013, before full implementation of the A.C.A., Tennessee had slightly fewer uninsured, 13 percent versus 14 percent. But by 2015Kentucky, which implemented the law in full, had cut its uninsured rate to just 6 percent, while Tennessee was at 11.
Or consider the problem of counties with only one (or no) insurer, meaning no competition. As one recent study points out, this is almost entirely a red-state problem. In states with G.O.P. governors, 21 percent of the population lives in such counties; in Democratic-governor states, less than 2 percent.
So Obamacare is, though nobody will believe it, a well-thought-out law that works where states want it to work. It could and should be made to work better, but Republicans show no interest in making that happen. Instead, all their ideas involve sawing off one or more legs of that three-legged stool.
First, they’re dead set on repealing the individual mandate, which is unpopular with healthy people but essential to making the system work for those who need it.
Second, they’re determined to slash subsidies — including making savage cuts to Medicaid — in order to free up money that they can use to cut taxes on the wealthy. The result would be a drastic rise in net premiums for most families.
Finally, we’re now hearing a lot about the Cruz amendment, which would let insurers offer bare-bones plans with minimal coverage and high deductibles. These would be useless to people with pre-existing conditions, who would find themselves segregated into a high-cost market — effectively sawing off the third leg of the stool.
So which parts of their plan would Republicans have to abandon to avoid a huge rise in the number of uninsured? The answer is, all of them.
After all these years of denouncing Obamacare, then, Republicans have no idea how to do better. Or, actually, they have no ideas at all.
Con tre gambe va bene, senza gambe non sta in piedi, di Paul Krugman
New York Times 10 luglio 2017
I 50 Senatori repubblicani saranno disponibili a infliggere un danno pesante al loro elettorato in nome della fedeltà al Partito? Non ne ho idea.
Ma questo sembra il momento giusto per riesaminare perché i repubblicani non possono escogitare una alternativa alla riforma sanitaria di Obama che non sia disastrosa. Non si tratta del fatto che siano stupidi (sebbene lasci senza parole il modo in cui sono diventati ostili agli intellettuali). Si tratta del fatto che non si può modificare nessun aspetto importante della Legge sulla Assistenza Sostenibile senza farla saltare per intero.
Supponiamo che vogliate realizzar una copertura sanitaria disponibile per tutti, incluse le persone con patologie preesistenti. Alla maggioranza degli economisti sanitari che conosco piacerebbe avere un sistema con i pagamenti centralizzati – Medicare per tutti. Tuttavia, realisticamente questo sarebbe troppo pesante per i tempi che corrono.
Da una parte, il sistema assicurativo non reagirebbe con gratitudine ad essere eliminato, ed esso mantiene un gran peso. Inoltre, uno spostamento ad un sistema centralizzato di pagamenti richiederebbe un cospicuo aumento delle tasse. La maggioranza delle persone trarrebbero un maggiore beneficio dalla eliminazione dei premi assicurativi rispetto agli incrementi fiscali, ma sarebbe un argomento difficile da avanzare in una campagna elettorale.
Oltre a ciò, la maggioranza degli americani al di sotto dei 65 anni sono coperti dai loro datori di lavoro, e sono ragionevolmente soddisfatti di quella copertura. Essi comprensibilmente si innervosirebbero per ogni proposta di sostituzione di quella assistenza con qualcosa di diverso, a prescindere dal fondamento con il quale li assicurereste che la sostituzione sarebbe un vantaggio.
È per questo che la Legge sulla Assistenza Sostenibile ha scelto una soluzione gradualistica – il cosiddetto sgabello con tre gambe.
Essa parte dalla richiesta che gli assicuratori offrano a tutti gli stessi piani, con gli stessi prezzi, a prescindere dalle storie cliniche. Questo risolve il problema delle patologie preesistenti. Di per sé, tuttavia, questo condurrebbe alla “spirale fatale”: le persone in salute aspetterebbero ad iscriversi finché non si ammalano, in modo tale che coloro che si sono iscritti sarebbero relativamente cagionevoli, spingendo in alto i premi assicurativi, il che a sua volta allontanerebbe altre persone in salute, e così di seguito.
Dunque il regolamento assicurativo deve essere accompagnato dal ‘mandato individuale’, il requisito che ci si iscriva alla assicurazione anche se si è al momento in buona salute. E l’assicurazione deve soddisfare standard minimi: acquistare una polizza conveniente che copre appena qualche prestazione è funzionale nello stesso modo che non acquistare alcuna assicurazione.
Ma che accade se le persone non possono permettersi l’assicurazione? La terza gamba dello sgabello sono i sussidi che limitano il costo per coloro che hanno redditi più bassi. Per coloro con redditi bassissimi, il sussidio è il 100 per cento, e prende la forma di un ampliamento di Medicaid.
Il punto cruciale è che tutte e tre le gambe di questo sgabello sono necessarie. Toglietene una e il programma non può funzionare.
Ma con tutte e tre le gambe, il sistema funziona? Sì.
Per capire cosa è successo alla Legge sulla Assistenza Sostenibile sino a questo punto, bisogna comprendere che, per come è stata scritta (e interpretata dalla Corte Suprema), il funzionamento della legge dipende molto dalla cooperazione di governi degli Stati. E dove gli Stati hanno in effetti cooperato, espandendo Medicare, mettendo in funzione le loro stesse ‘borse assicurative’ e promuovendo sia le iscrizioni che la competizione tra gli assicuratori, essa ha funzionato a puntino.
Si paragoni, ad esempio, l’esperienza del Kentucky e quella del suo vicino Tennessee. Nel 2013, prima della piena entrata in funzione della legge di riforma, il Tennessee aveva un numero leggermente inferiore di non assicurati, il 13 per cento contro il 14 per cento. Ma col 2015 il Kentucky, che aveva applicato pienamente la legge, ha ridotto il suo tasso di non assicurati ad appena il 6 per cento, mentre il Tennessee era all’11.
Oppure si consideri il problema delle contee che hanno soltanto un assicuratore (o nessuno), ovvero che non hanno competizione. Come uno studio recente mette in evidenza, questo è quasi interamente un problema degli Stati a guida repubblicana. Negli Stati con Governatori del Partito Repubblicano, in tali contee vive il 21 per cento della popolazione; negli Stati con Governatori democratici, meno del 2 per cento.
Dunque la riforma di Obama, sebbene non ci crederà nessuno, è una legge ben congegnata che funziona negli Stati che vogliono che funzioni. Essa potrebbe e dovrebbe esser fatta funzionare meglio, ma i repubblicani non mostrano alcun interesse nel farlo succedere. Invece, tutte le loro idee riguardano il segare una o più gambe dello sgabello a tre gambe.
Anzitutto, sono fermamente determinati ad abrogare il mandato individuale, che tra le persone in salute è impopolare, ma è essenziale per far funzionare il sistema per coloro che ne hanno bisogno.
In secondo luogo, hanno la ferma intenzione di tagliare i sussidi – inclusi tagli selvaggi a Medicaid – allo scopo di liberare soldi da poter usare pe abbattere le tasse sui ricchi. Il risultato sarebbe un drastico innalzamento dei premi assicurativi netti per la maggioranza delle famiglie.
Infine, adesso si sente molto parlare dell’emendamento di Cruz, che consentirebbe agli assicuratori di offrire programmi ridotti a coperture minime e con elevata esclusione di prestazioni. Queste sarebbero inutilizzabili per le persone con preesistenti patologie, che si ritroverebbero segregate in un mercato a costi elevati – sostanzialmente segando la terza gamba dello sgabello.
Dunque, quali parti del loro programma i repubblicani dovrebbero abbandonare per evitare una vasta crescita nel numero dei non assicurati? La risposta è, tutte.
Dopo tutti questi anni di denunce della riforma di Obama, dunque, i repubblicani non hanno alcuna idea di come far meglio. O, per la verità, non hanno proprio alcuna idea.
By mm
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