Perché la riforma di Obama è sopravvissuta,

di Jeffrey Frankel

CAMBRIDGE – Dal momento che la Legge sulla Assistenza Sostenibile degli Stati Uniti (ACA) – o “Obamacare” – venne approvata nel 2010, i repubblicani hanno continuato a promettere di “abrogarla e sostituirla”. Quando le elezioni presidenziali e congressuali del 2016 hanno consegnato tutti e tre i rami del Governo statunitense al loro partito, sembrava fosse arrivato il momento per mantenere quella promessa. Tuttavia la crociata contro la riforma di Obama si è davvero misurata con un duro colpo, a seguito del rifiuto di alcuni Senatori repubblicani di votare per la sostituzione della legislazione.

I repubblicani hanno dato la colpa del loro fallimento al rifiuto di collaborare dei democratici. Ma perché i democratici dovrebbero contribuire a smantellare la loro più grande realizzazione legislativa dell’ultimo decennio (se non di un periodo più lungo)? I rilevanti difetti della riforma di Obama non sono, come è stato sostenuto, conseguenze involontarie di una politica malamente concepita, che dunque deve essere sostituita; derivano piuttosto dalle richieste dei repubblicani.

In ogni caso, i repubblicani hanno la maggioranza in entrambi i rami del Congresso, dunque effettivamente non hanno bisogno del sostegno dei democratici per approvare una legge. Parimenti, non si può dare la responsabilità alla mancanza di esperienza senza precedenti ed alla generale incompetenza del Presidente Donald Trump, dato che egli non è indispensabile alla procedura di abrogazione e sostituzione.

La verità è che la colpa deve essere precisamente collocata sulle spalle dei repubblicani del Congresso. A partire dal 2010, hanno votato più di 50 volte per abrogare l’ACA. Quei voti possono essere stati meramente simbolici, dato il potere di veto di Obama; nondimeno, resta il fatto sorprendente che i repubblicani non hanno mai osato cercar di formulare una alternativa, nel caso che uno di loro un giorno fosse diventato Presidente.

Di fatto, non potevano formulare una alternativa che funzionasse alla riforma di Obama, perché alcuni tra di loro rifiutano di accettare le leggi più elementari dell’aritmetica. Secondo le stime prodotte dall’Ufficio Congressuale del Bilancio, che ha un ottimo curriculum, la legge di assistenza sanitaria proposta dai repubblicani avrebbe significato far perdere la copertura assicurativa a più di 20 milioni di americani. Ma molti repubblicani continuano a sostenere di poter in qualche modo tagliare la spesa ed eliminare regole e condizioni, incluso il “mandato individuale” (la condizione che tutti gli americani abbiano l’assicurazione sanitaria) che sorregge la riforma di Obama, senza influenzare i livelli attuali di copertura assicurativa.

Naturalmente, ci sono repubblicani che riconoscono i fatti. Alcuni sostengono in ogni modo l’abrogazione e la sostituzione: il Senatore Rand Paul del Kentucky, ad esempio, è un libertariano abbastanza coerente che crede che i benefici del minimizzare il ruolo del Governo nell’assistenza sanitaria siano in qualche modo più importanti per i lavoratori americani con i redditi più bassi o medi. Altri riconoscono che i costi sono inaccettabili – in effetti, questa è la ragione per la quale la sostituzione proposta dai repubblicani è stata appena respinta – ma sono stati incapaci di avanzare qualsiasi credibile alternativa.

Ci dovrebbe essere, secondo logica, un terzo gruppo di repubblicani moderati che riconosce la matematica, la trova inaccettabile, e si impegna a riformare l’Obamacare o a sviluppare qualche altro progetto realistico che possa offrire una assicurazione sanitaria migliore a un numero maggiore di americani. Sfortunatamente non è rimasto nessuno in questa categoria, ad eccezione forse della Senatrice Susan Collins del Maine.

Ma c’è un’altra, più profonda ragione per la quale i repubblicani non possono farsi venire in mente una alternativa alla riforma di Obama: l’ACA si basa chiaramente sulle loro idee. Ad esempio, il mandato individuale [1] che adesso denunciano era alle origini sviluppato da gruppi di ricerca conservatori che cercavano di individuare un sistema di assicurazione sanitaria funzionante con il minimo ruolo possibile per il Governo. Era questo il punto centrale della riforma della assistenza sanitaria del Massachusetts firmata da Mitt Romney nel 2006, quando era Governatore dello Stato.

Il mandato individuale è essenziale per impedire che le compagnie assicurative facciano discriminazioni sulle persone con preesistenti patologie – una previsione che persino gli oppositori della riforma di Obama vogliono mantenere. Per le società assicuratrici private non è finanziariamente fattibile assicurare le persone che sono già ammalate o sono a rischio elevato, se coloro che sono ancora in salute non fanno parte della platea degli assicurati.

Questo non significa che gli Stati Uniti si dirigano verso la soluzione estrema di un sistema di assistenza sanitaria completamente socializzato, per il quale il Governo fornisce direttamente assistenza sanitaria a tutti (sebbene gli inglesi siano sicuramente affezionati al loro Servizio Sanitario Nazionale). E, in effetti, nessuno negli Stati Uniti lo chiede.

Quello che alcuni hanno proposto – con più energia, il Senatore del Vermont, Bernie Sanders –  è un sistema con i pagamenti centralizzati. In Canada un tale sistema di assicurazione pubblica e di fornitura privata di servizi realizza notevoli risultati sanitari con un costo che è una frazione del sistema americano. Tuttavia, mentre una quota sostanziale di americani approverebbero un sistema del genere, un programma con pagamenti centralizzati dovrebbe misurarsi con un forte resistenza di tre gruppi potenti: il settore assicurativo, i consumatori che sono soddisfatti dei loro attuali programmi pagati dai datori di lavoro e i repubblicani più in generale.

Ma il sistema che molti repubblicani promuovono – uno schema basato sulla ‘responsabilità individuale’ – non è fattibile. Il sistema che gli Stati Uniti avevano prima della riforma di Obama non soddisfaceva tale standard, dato che i non assicurati comportavano costi non solo per sé stessi, ma anche per gli altri americani. Coloro che sono senza assicurazione è più probabile che sperimentino condizioni come l’obesità e le dipendenze e che consentano che la loro salute si deteriori prima di cercare attenzione sanitaria. Prima della riforma di Obama, gli ospedali avrebbero semplicemente trasferito i costi maggiori per assistere quelle persone su altri pazienti.

Un sistema di genuina responsabilità personale richiederebbe che la professione medica non fornisca assistenza che si sente eticamente obbligata a fornire. Ma devo ancora conoscere un conservatore da libero mercato che sarebbe davvero a favore di una legge federale che imponga alle ambulanze di lasciare le vittime di un incidente sul marciapiede, se non possono mostrare la prova della loro assicurazione.

La soluzione alle sofferenze dell’assistenza sanitaria americana si colloca in qualche punto tra la medicina socializzata e il laissez-faire. Ma non c’è dubbio che essa debba includere qualcosa di simile alle tre gambe dello ‘sgabello’ della riforma di Obama: il mandato individuale, la protezione per coloro che hanno preesistenti patologie e le risorse per pagare tutto questo. Sebbene alcuni repubblicani si immaginino una cosa diversa, semplicemente non c’è alcuna soluzione che riduca il ruolo del Governo senza aumentare le fila dei non assicurati – e dunque elevare i costi complessivi della assistenza sanitaria.