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Il ‘genio molto stabile’ della riforma sanitaria di Obama, di Paul Krugman (New York Times 9 aprile 2018)
April 9, 2018
Obamacare’s Very Stable Genius
By Paul Krugman
Front pages continue, understandably, to be dominated by the roughly 130,000 scandals currently afflicting the Trump administration. But polls suggest that the reek of corruption, intense as it is, isn’t likely to dominate the midterm elections. The biggest issue on voters’ minds appears, instead, to be health care.
And you know what? Voters are right. If Republicans retain control of both houses of Congress, we can safely predict that they’ll make another try at repealing Obamacare, taking health insurance away from 25 million or 30 million Americans. Why? Because their attempts to sabotage the program keep falling short, and time is running out.
I’m not saying that sabotage has been a complete failure. The Trump administration has succeeded in driving insurance premiums sharply higher — and yes, I mean “succeeded,” because that was definitely the goal.
Enrollment on the Affordable Care Act’s insurance exchanges has also declined since 2016 — with almost all the decline taking place in Trump administration-run exchanges, rather than those run by states — and the overall number of Americans without health insurance, after declining dramatically under Obama, has risen again.
But what Republicans were hoping and planning for was a “death spiral” of declining enrollment and soaring costs. And while constant claims that such a death spiral is underway have had their effect — a majority of the public believes that the exchanges are collapsing — it isn’t. In fact, the program has been remarkably stable when you bear in mind that it’s being administered by people trying to make it fail.
What’s the secret of Obamacare’s stability? The answer, although nobody will believe it, is that the people who designed the program were extremely smart. Political reality forced them to build a Rube Goldberg device, a complex scheme to achieve basically simple goals; every progressive health expert I know would have been happy to extend Medicare to everyone, but that just wasn’t going to happen. But they did manage to create a system that’s pretty robust to shocks, including the shock of a White House that wants to destroy it.
Originally, Obamacare was supposed to rest on a “three-legged stool.” Private insurers were barred from discriminating based on pre-existing conditions; individuals were required to buy insurance meeting minimum standards — the “individual mandate” — even if they were currently healthy; and subsidies were provided to make insurance affordable.
Republicans have, however, done their best to saw off one of those legs; even before they repealed the mandate, they drastically reduced outreach efforts in an attempt to discourage healthy Americans from enrolling.
The result has been that the population actually signing up for coverage is both smaller and sicker than it would otherwise have been, forcing insurers to charge higher premiums.
But that’s where the subsidies come in.
Under the A.C.A., the poorest Americans are covered by Medicaid, so private premiums don’t matter. Meanwhile, many of those with higher incomes — up to 400 percent of the poverty line, or more than $95,000 for a family of four — are eligible for subsidies. That’s 59 percent of the population, but because many of those with higher incomes get insurance through their employers, it’s 83 percent of those signing up on the exchanges. And here’s the thing: Those subsidies aren’t fixed. Instead, the formula sets the subsidy high enough to put a limit on how high premium payments can go as a percentage of income.
What this means is that of the 27 million Americans who have either gained coverage through the Medicaid expansion or purchased insurance on the exchanges, only about two million are exposed to those Trump-engineered premium hikes. That’s still a lot of people, but it’s not enough to get a death spiral going. In fact, for complicated reasons (“silver-loading” — don’t ask), after-subsidy premiums have actually gone down for many people.
And that leaves the G.O.P. very, very frustrated.
From the beginning, Republicans hated Obamacare not because they expected it to fail, but because they feared that it would succeed, and thereby demonstrate that government actually can do things to make people’s lives better. And their nightmare is gradually coming true: Although it took a long time, the Affordable Care Act is finally becoming popular, and the public’s concern that the G.O.P. will kill it is becoming an important political liability.
What this says to me is that if Republicans manage to hold on to Congress, they will make another all-out push to destroy the act — because they’ll know that it’s probably their last chance. Indeed, if they don’t kill Obamacare soon, the next step will probably be an enhanced program that lets Americans of all ages buy into Medicare.
So voters are right to believe that health care is very much an issue in the midterm elections. It may not be the most important thing at stake — there’s a good case to be made that the survival of American democracy is on the line. But it’s a very big deal.
Il ‘genio molto stabile’ [1] della riforma sanitaria di Obama, di Paul Krugman
New York Times 9 aprile 2018
Sulle prime pagine continuano, comprensibilmente, a imperversare i circa 130.000 scandali che attualmente affliggono l’Amministrazione Trump. Ma i sondaggi indicano che il fetore della corruzione, per quanto sia intenso, è improbabile che domini le elezioni di medio termine. Sembra che, nella testa degli elettori, l’assistenza sanitaria sia il tema principale.
E sapete cosa? Gli elettori hanno ragione. Se i repubblicani manterranno il controllo di entrambi i rami del Congresso, si può tranquillamente prevedere che faranno un altro tentativo di abrogazione della riforma di Obama, togliendo l’assicurazione sanitaria a 25 o 30 milioni di americani. Perché? Perché i loro tentativi di sabotare il programma non stanno andando a buon fine, e il tempo incalza.
Non sto dicendo che il sabotaggio sia stato un completo fallimento. L’Amministrazione Trump è riuscita a spingere bruscamente in alto le polizze assicurative – e non dico a caso che ci è riuscita, perché questo e non altro era l’obbiettivo.
Anche le iscrizioni ai “borsini” [2] della Legge sulla Assistenza Sostenibile sono calati dal 2016 – con quasi tutto il declino che si è registrato nei borsini gestiti dalla Amministrazione Trump, piuttosto che in quelli gestiti dagli Stati – e il numero complessivo degli americani privi di assicurazione sanitaria, calato in modo spettacolare con Obama, è tornato a crescere.
Ma quello che i repubblicani stavano sperando e programmando era una “spirale fatale” di iscrizioni in calo e di costi alle stelle. E se le continue affermazioni secondo le quali una tale spirale fatale sarebbe in atto hanno avuto il loro effetto – una maggioranza dell’opinione pubblica ritiene che i borsini stiano collassando – la realtà è diversa. Di fatto, il programma è stato considerevolmente stabile, se si considera che viene amministrato da gente che cerca di farlo fallire.
Qual è il segreto della stabilità della riforma di Obama? La risposta, sebbene non ci crederà nessuno, è che le persone che hanno ideato il programma sono state estremamente astute. La realtà politica li costringeva a costruire un congegno del tipo di quelli di Rube Goldberg [3], uno schema complicato per realizzare fondamentalmente obbiettivi semplici; ogni esperto di sanità progressista che conosco sarebbe stato felicissimo di estendere Medicare a tutti [4], ma non c’erano le condizioni perché accadesse. Ciononostante, hanno cercato di creare un sistema abbastanza capace di resistere ai colpi avversi, compresi quelli di una Casa Bianca che vuole distruggerlo.
All’origine, la riforma di Obama si supponeva si basasse su uno “sgabello a tre gambe”. Agli assicuratori privati veniva proibito di fare discriminazioni sulla base delle preesistenti condizioni sanitarie degli assicurati; alle persone singole veniva richiesto di acquistare l’assicurazione che soddisfacevano condizioni minime – il cosiddetto “mandato Individuale” [5] – anche se erano al momento un buona salute; infine, venivano forniti sussidi per rendere l’assicurazione sostenibile.
I repubblicani, tuttavia, hanno fatto del loro meglio per segare una delle gambe dello sgabello; anche prima di aver abrogato il mandato, hanno drasticamente ridotto gli sforzi per estenderlo, nel tentativo di scoraggiare gli americani in buona salute dall’iscriversi.
Il risultato è stato che la popolazione che effettivamente si iscrive ad una copertura assicurativa è più ridotta e più cagionevole di salute di quello che sarebbe stata altrimenti, costringendo gli assicuratori ad elevare le polizze assicurative.
Ma è a quel punto che intervengono i sussidi.
Con la legge, i più poveri sono coperti da Medicaid, dunque le polizze assicurative private in quel caso non contano. Contemporaneamente, molti di coloro che hanno redditi superiori – ovvero più del 400 per cento della linea di povertà, o più di 95.000 dollari per una famiglia di quattro persone – sono idonei a ricevere sussidi. Si tratta del 59 per cento della popolazione, ma poiché molti di coloro che hanno redditi più alti ottengono l’assicurazione attraverso i loro datori di lavoro, si tratta dell’83 per cento di coloro che si iscrivono ai borsini. E qua è il punto: quei sussidi non sono fissi. La formula stabilisce invece un sussidio sufficientemente elevato da costituire un limite a quanto i pagamenti delle polizze possono salire come percentuale del reddito.
Ciò che questo significa è che dei 27 milioni di americani che hanno ottenuto la copertura sia con l’ampliamento di Medicaid che acquistando l’assicurazione ai borsini, soltanto due milioni sono esposti ai rialzi delle polizze messi in atto da Trump. Sono ancora tante persone, ma non sono abbastanza da provocare una ‘spirale fatale’. Di fatto, per complicate ragioni (il “carico sulla fascia argento” [6], ma non chiedetemi di spiegarlo), le polizze dopo i sussidi sono effettivamente diminuite per molte persone.
Il che ha lasciato il Partito Repubblicano nella più assoluta frustrazione.
Sin dall’inizio, i repubblicani hanno odiato la riforma di Obama non perché si aspettavano che fallisse ma perché avevano paura che funzionasse, e di conseguenza dimostrasse che effettivamente il Governo può rendere le cose migliori per le vite dei cittadini. E il loro incubo si è gradualmente avverato: sebbene ci sia voluto molto tempo, alla fine la Legge sulla Assistenza Sostenibile sta diventando popolare, e la preoccupazione dell’opinione pubblica che il Partito Repubblicano possa sopprimerla è diventata una responsabilità politica di prima grandezza.
È questo che mi suggerisce che se i repubblicani riescono a resistere nel Congresso, si produrranno in un altro assalto completo per distruggere la legge – perché sanno che quella è probabilmente la loro ultima possibilità. In effetti, se non sopprimono alla svelta la riforma sanitaria di Obama, il passo successivo sarà probabilmente un programma migliore, che consenta agli americani di tutte le età di aderire a Medicare.
Dunque, gli elettori hanno ragione di ritenere che l’assistenza sanitaria sia un tema di prima grandezza nelle elezioni di medio termine. Può non essere la cosa più importante in gioco – si può fondatamente ritenere che sia in gioco la sopravvivenza della democrazia americana stessa. Ma è un affare molto grosso.
[1] L’ironia del titolo consiste nel fatto che l’espressione letterale “possiedo un genio molto stabile” venne usata settimane orsono in un tweet di Trump, che di tale genialità si vantò nel momento in cui si stava accendendo una discussione sulla sua presunta labilità, di carattere e di comprendonio. Ora, tale genialità viene rivendicata da Krugman per la riforma obamiana.
[2] Traduco così da sempre il termine “exchange”, che peraltro significa anche ‘borsa’. Il termine è riferito a quei luoghi, in sostanza informatici, nei quali gli americani possono accedere per comprendere il funzionamento della riforma sanitaria, i loro diritti ai sussidi, le offerte che vengono fatte dalle varie assicurazioni private e, alla fine, decidere la loro iscrizione alla legge ed a una soluzione assicurativa. Sono dunque luoghi dove l’offerta e la domanda sanitaria si incontrano e gli accordi che si concludono nei borsini indicano l’adesione degli americani alla riforma, che in effetti è sostanzialmente volontaria.
Da notare, come si spiega nella frase successiva, che i “borsini” possono essere gestiti dal Governo Federale o dai Governi degli Stati e, in genere, laddove gli Stati sono seriamente impegnati nella gestione della riforma, essa funziona meglio.
[3] Reuben Garret Lucius Goldberg, meglio conosciuto col diminutivo Rube, è stato un fumettista statunitense, vincitore del Premio Pulitzer per la satira nel 1948. I suoi fumetti erano famosi per stranissimi congegni meccanici complicati, che servivano a fare cose semplicissime. Un esempio:
[4] Ovvero, di avere una sanità a gestione pubblica, senza la funzione intermedia delle assicurazioni private, come avviene per il programma sanitario delle persone anziane (Medicare) ed anche per quello rivolto ai più poveri (Medicaid).
[5] Si definisce “mandate” il fatto che i cittadini siano tenuti ad assicurarsi, nel senso che nella logica della riforma esso è un aspetto che viene ‘delegato’ alle persone singole. Ovviamente, i cittadini maggiormente tentati di non eseguire tale “mandate” sono coloro che, giovani e in buona salute, pensano di poter risparmiare evitando di assicurarsi. Il non farlo comporta molte controindicazioni, ma la natura comunque individuale della scelta era un modo per aggirare la possibilità che la Corte Suprema bocciasse la legge, che non poteva comunque andare contro il principio costituzionale della libertà e della volontarietà delle cure. E, in effetti, la Corte Suprema approvò la soluzione.
[6] Ci sono varie fasce assicurative – bronzo, argento, oro e platino – e, per ragioni complicate, Krugman si esenta da una spiegazione di questo dettaglio. Ma, in sostanza, la questione sembra la seguente: la Amministrazione Trump, nei mesi scorsi, aveva deciso un taglio alla cosiddetta ‘riduzione derivante dalla condivisione dei costi’ (CSR). Ma tale decisione, uno dei modi in cui la Amministrazione ha messo in atto un vero e proprio sabotaggio della riforma, avrebbe provocato un aumento dei costi soprattutto a carico della ‘fascia argento’ di circa il 30 per cento, e solo del 10 per cento per le fasce di reddito inferiore (bronzo) e superiore (oro e platino). Di fatto, l’effetto non sarebbe stato tale da sovvertire gli equilibri finanziari della riforma (se ben capisco, ad eccezione dei disgraziati della fascia argento). La ‘spirale fatale’ – ovvero un aumento dei costi assicurativi che allontana dalla assistenza chi non ne ha assoluto e immediato bisogno e peggiora complessivamente gli equilibri finanziari delle assicurazioni inducendole a bruschi aumenti, perché la platea degli assistiti si concentra su chi ha maggiori problemi di salute – in sostanza non si è verificata.
By mm
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