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Come i democratici possono portare a termine il lavoro con la riforma sanitaria, di Paul Krugman (New York Times, 22 novembre 2018)
How Democrats Can Deliver on Health Care
By Paul Krugman
“Democrats need to have a positive agenda, not just be against Donald Trump.” How many times did you hear pundits say something like that during the midterm campaigns? In fact, you’re still hearing it from people like Seth Moulton, who’s leading the (apparently failing) effort to block Nancy Pelosi from returning as House speaker.
What makes this lazy accusation so annoying is that it’s demonstrably, arithmetically wrong. Yes, Trump was on everyone’s mind, but he was remarkably absent from Democratic messaging. A tally by the Wesleyan Media Project found that the 2018 elections stand out not for how much Democrats talked about the tweeter in chief, but for how little: Not since 2002 has an opposition party run so few ads attacking the occupant of the White House.
So what did the campaigns that led to a blue wave talk about? Above all, health care, which featured in more than half of Democrats’ ads. Which raises the question: Now that Democrats have had their big House victory and a lot of success in state-level races, can they do anything to deliver on their key campaign issue?
Yes, they can.
Actually, just by capturing the House Democrats achieved one big goal — taking repeal of the Affordable Care Act off the table. True, the G.O.P. lawsuit against the act’s protection of pre-existing conditions is still awaiting a ruling — the long silence of the Republican-leaning judge in that case is getting increasingly strange. But there won’t be any more legislative attempts to dismantle the law.
On the other hand, with Republicans still controlling the Senate and White House, major new federal legislation on health care isn’t going to happen. Democrats may debate about their future agenda, which seems likely to include offering some form of Medicare buy-in option for Americans under 65. And it’s important that they have this debate: One reason they were able to achieve major health reform in 2009-2010 was that, unlike 2017 Republicans, who had put no thought into the actual implications of repeal, they had hashed out key issues over the previous two years. But for now, at least, Washington will be gridlocked (which is better than where we were!).
There can, however, be action at the state level.
The A.C.A. didn’t, strictly speaking, create a national program. Instead, it set rules and provided financing for 50 state-level programs. States were encouraged to create their own health insurance marketplaces, although they had the option to use healthcare.gov, the federal site. A 2012 Supreme Court decision also let states opt out of Medicaid expansion, and many did choose to refuse federal dollars and deprive their own residents of health care.
This has created a divergence in health care destinies, depending on states’ political orientation. In 2013, before the A.C.A. went into effect, California had an above-average rate of uninsurance: 17.2 percent of its population was uncovered. North Carolina did somewhat better, with “only” 15.6 percent uninsured. But as of last year, the uninsured rate in California had fallen 10 points, to 7.2 percent, while North Carolina’s rate was still above 10 percent.
What made the difference? Solid-blue California, with a Democratic governor and Legislature, did all it could to make Obamacare work: It expanded Medicaid, operated its own marketplace and made major efforts to get people signed up. North Carolina, under Republican rule, did none of these things.
And the importance of state-level action has only increased in the past two years, as the Trump administration and its congressional allies, unable to fully repeal the A.C.A., have nonetheless done all they can to sabotage it. They eliminated the individual mandate, which pushed people to sign up while they were still healthy; they eliminated reinsurance that helped insurance companies manage their own risk; they cut back drastically on outreach.
All of these measures acted to drive premiums up and enrollment down. But states can, if they choose, fill the Trump-size hole.
The most dramatic example of how this can be done is New Jersey, where Democrats gained full control at the end of 2017 and promptly created state-level versions of both the mandate and reinsurance. The results were impressive: New Jersey’s premiums for 2019 are 9.3 percent lower than for 2018, and are now well below the national average. Undoing Trumpian sabotage seems to have saved the average buyer around $1,500 a year.
Now that Democrats have won control of multiple states, they can and should emulate New Jersey’s example, and move beyond it if they can. Why not, for example, introduce state-level public options — actuarially sound government plans — as alternatives to private insurance?
The point is that while the new House majority won’t be able to do much beyond defending Obamacare, at least for now, its allies in the states can do much more, and in the process deliver on the agenda the whole party ran on this year. As they say in New Jersey, you got a problem with that?
Come i democratici possono portare a termine il lavoro con la riforma sanitaria,
di Paul Krugman
“I democratici hanno bisogno di avere un programma positivo, non solo di opporsi a Donald Trump”. Quante volte avete sentito dire dai commentatori qualcosa del genere durante la campagna elettorale di medio termine? Di fatto lo sentite dire ancora da persone come Seth Moulton, che sta guidando (in apparenza senza successo) lo sforzo per impedire il ritorno di Nancy Pelosi alla presidenza della Camera dei Rappresentanti.
Quello che rende questa sciatta accusa così irritante è la sua dimostrabile erroneità aritmetica. È vero che Trump era nel pensiero di tutti, ma era considerevolmente assente nei messaggi dei democratici. Un conteggio a cura del Wesleyan Media Project ha scoperto che le elezioni del 2018 si sono distinte non per quanto i democratici hanno parlato del ‘twittatore in capo’, ma per quanto ne hanno parlato poco: dal 2002 non si è avuto un partito di opposizione utilizzare così poca propaganda per attaccare l’inquilino della Casa Bianca.
Dunque, cosa è stato della campagna elettorale a provocare ‘l’ondata blu’? Soprattutto l’assistenza sanitaria, che compariva in più della metà della propaganda democratica. Il che solleva la domanda: ora che i democratici hanno ottenuto la loro grande vittoria alla Camera e una gran quantità di successi nelle sfide ai livelli degli Stati, possono far qualcosa per realizzare il tema principale della loro campagna elettorale?
Sì, possono.
In realtà, solo con la conquista della Camera i democratici hanno realizzato un grande obbiettivo – togliere dal tavolo l’abrogazione della Legge sulla Assistenza Sostenibile (ACA). È vero, la causa legale del Partito Repubblicano contro la protezione che la legge attua a favore delle patologie preesistenti, è ancora in attesa di un giudizio – il lungo silenzio del giudice di tendenze repubblicane su quel caso sta diventando sempre più strano. Ma non ci saranno altri tentativi legislativi di smantellare la legge.
D’altra parte, con i repubblicani che ancora controllano il Senato e la Casa Bianca, una importante nuova legislazione federale sulla assistenza sanitaria non è destinata ad essere approvata. I democratici possono discutere della loro agenda futura, che sembra probabile comprenda qualche forma di opzione di partecipazione a Medicare per gli americani al di sotto dei 65 anni. Ed è importante che abbiano una discussione del genere: una ragione per la quale sono stati capaci di realizzare una importante riforma sanitaria nel 2009-10 fu che, diversamente dai repubblicani nel 2017, che non avevano riflettuto per niente sulle effettive implicazioni di una abrogazione, essi si erano chiariti i temi di fondo nei due anni precedenti. Ma, almeno per il momento, Washington resterà bloccata (il che è meglio della situazione che avevamo in precedenza).
Tuttavia, ci possono essere iniziative al livello degli Stati.
La Legge sulla Assistenza Sostenibile, non ha creato un programma nazionale, in senso stretto. Piuttosto, ha definito regole e fornito finanziamenti per 50 programmi al livello degli Stati. Gli Stati sono stati incoraggiati a creare i loro propri mercati delle assicurazioni sanitarie, sebbene avessero l’opzione di utilizzare il sito federale, Healthcare.gov. Nel 2012 una decisione della Corte Suprema ha consentito agli Stati di rinunciare ad una espansione di Medicaid, e molti hanno fatto quella scelta rifiutando i dollari federali e privando i propri residenti della assistenza sanitaria.
Questo ha creato un divario nelle sorti della assistenza, a seconda degli orientamenti politici degli Stati. Nel 2013, prima che l’ACA entrasse in funzione, la California aveva un tasso di non assicurati superiore alla media: il 17,2 per cento della popolazione non era assicurato. La Carolina del Nord andava un po’ meglio, con “solo” il 15,6 per cento di non assicurati. Ma a partire dall’anno scorso, il tasso dei non assicurati in California è sceso di 10 punti, al 7,2 per cento, mentre il tasso della Carolina del Nord resta sopra il 10 per cento.
Che cosa ha fatto la differenza? La California saldamente ‘blu’, con un Governatore ed una Assemblea Legislativa democratici, ha fatto tutto quello che poteva per far funzionare la riforma di Obama: ha ampliato Medicaid, ha messo in funzione il proprio mercato assicurativo ed ha compiuto sforzi importanti per far iscrivere la popolazione. La Carolina del Nord, con un Governo repubblicano, non ha fatto nessuna di queste cose.
E l’importanza della iniziativa al livello dello Stato è semplicemente aumentata nei due anni passati, quando l’Amministrazione Trump e i suoi alleati nel Congresso, incapaci di abrogare completamente l’ACA, hanno nondimeno fatto il possibile per sabotarla. Hanno eliminato il ‘mandato individuale’ [1] che costringeva le persone ad assicurarsi anche quando erano ancora in salute; hanno eliminato la riassicurazione che aiutava le società assicuratrici a gestire i propri rischi [2]; hanno fatto tagli drastici sulle estensioni.
Tutte queste misure sono state assunte per elevare le polizze e abbattere le iscrizioni. Ma, se vogliono, gli Stati possono riempire il buco ‘formato Trump’.
L’esempio più spettacolare di come questo possa essere fatto è il New Jersey, dove alla fine del 2017 i democratici hanno acquisito il pieno controllo ed hanno immediatamente varato versioni di livello statale sia del mandato individuale che della riassicurazione. I risultati sono stati impressionanti: le polizze del New Jersey nel 2019 sono state del 9,3 per cento inferiori a quelle del 2018, e adesso sono ben al di sotto della media nazionale. Disfare il sabotaggio trumpiano sembra aver provocato un risparmio all’acquirente medio di circa 1.500 dollari all’anno.
Oggi che i democratici hanno conquistato il controllo di vari Stati, essi possono e dovrebbero emulare l’esempio del New Jersey, e andare anche oltre, se possono. Ad esempio, perché non introdurre opzioni pubbliche al livello degli Stati – da un punto di vista attuariale, sensati programmi governativi – come alternative alle assicurazioni private?
Il punto è che mentre la nuova maggioranza alla Camera non potrà andare oltre la difesa della riforma di Obama, almeno per il momento, i governi con gli stessi orientamenti negli Stati possono fare molto di più, e in tale processo, in quest’anno, possono realizzare l’agenda che l’intero partito ha elaborato. Come dicono nel New Jersey: avete qualche problema con questo?
[1] Ovvero l’obbligo per tutti di avere una assicurazione, anche se giovani e in salute. È una delle ‘tre gambe’ della riforma obamiana: 1 – proibire le pratiche discriminatorie delle assicurazioni nei confronti di coloro che hanno patologie preesistenti quando debbono cambiare l’assicurazione; 2 – fissare, se non proprio un obbligo, almeno un dovere cogente ed una convenienza ad assicurarsi da parte di tutti; 3 – dare sussidi a coloro che non se lo possono permettere. Una quarta gamba è stata finanziare il tutto con aumenti delle tasse per i più ricchi.
[2] Da quanto capisco, la ‘riassicurazione’ consiste nell’acquisto da parte di una società assicuratrice di una altra assicurazione che altrimenti rischierebbe l’insolvenza. Ad esempio, questa pratica può servire nel caso di eventi naturali estremi (un uragano etc.) che sarebbero troppo onerosi per la società assicuratrice originaria. È possibile che il contratto di ‘riassicurazione’ comporti qualche peggioramento nella condizione degli assicurati e che su questo si sia applicata l’Amministrazione Trump anche nel settore sanitario.
By mm
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