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Rimettere il pubblico nella sanità pubblica, di Mariana Mazzucato (da Project Syndicate, 3 dicembre 2018)
Dec 3, 2018
Putting the public back in public health
LONDON – The United Kingdom’s National Health Service marked its 70th birthday this year, so this is a good time to reflect on the NHS’s past and consider its future. The NHS has long been a source of inspiration in health-care debates around the world. But if it is not put on a more sustainable footing, it could become a cautionary tale.
When the NHS was founded in 1948, its mission, to provide universal high-quality health care, was daringly radical. In time, though, it came to represent a fundamental pillar of the modern welfare state, alongside education and public provision for old age.
Today, however, the NHS faces mounting challenges, owing to the years of “austerity” after the 2008 financial crisis, as well as to larger changes in the pharmaceutical industry’s business model. With corporate governance increasingly oriented around narrow financial indicators such as quarterly earnings, drug companies have hiked up medicine prices, and the NHS is bearing the costs. Making matters worse, many drugs would not even exist if not for public investment. Last year, the NHS in England spent £1 bilion ($1.28 billion) purchasing medicines that have received investments from the UK Medical Research Council and other public bodies. In the United States, the National Institutes of Health (NIH) spends more than $37 billion on biomedical research every year, particularly in areas that are too risky for the private sector. And, worldwide, the public pays for an estimated two-thirds of all upfront costs for pharmaceutical research and development.
High drug prices can have ripple effects beyond public health around the whole world. It creates a huge barrier to access to medicines for two billion people and pushes 100 million people into extreme poverty every year. Beyond the human suffering, this imposes high economic costs. The lost human capital includes not only those who are forced out of the taxable workforce by personal illness, but also those who must drop out to care for them.
Most crucially, it is increasingly difficult to balance the goals of ensuring patient access to effective medicines, managing rising health-care expenditure, and incentivizing innovation. Even if access to health care were assured, and pricing well managed, there would still be a problem with the current direction of health innovation. Diseases that do not create potential growth markets are largely ignored. Between 2000 and 2011, only 4% of newly approved drugs were for neglected diseases that affect predominantly lower- and middle-income countries. Meanwhile, in the US, 78% of new medicine patents between 2005 and 2015 were related to drugs that are already on the market. And in Europe between 2000 and 2014, 51% of newly approved drugs were modified versions of existing medicines, and thus offered no additional health benefits.
With health-care systems often failing to provide patients with the treatment they need at a price they can afford, and with health innovation not addressing public health needs, the status quo is not sustainable. But to restore public purpose to health-care provision and innovation will require the kind of transformation that the NHS’s founders ushered in 70 years ago.
To that end, the first step is to acknowledge governments’ vital role in the development of new treatments and drugs. Rather than simply funding innovation, governments need to start directing it with the same level of involvement that they bring to defense spending. That means aligning upstream research funding with downstream applications and public objectives.
The pharmaceutical industry will no doubt argue that government engagement stifles innovation. But it was a state-led, mission-oriented approach that put a man on the moon, created the Internet, and paved the way for self-driving cars. Governments and the societies they serve should be ambitious, while always asking themselves a practical question: What are we trying to achieve?
Once we know that, legislation and regulatory measures can be brought to bear to advance our collective goals, and to encourage bottom-up experimentation. For example, prizes might be better than prices for stimulating private investment. And government procurement processes could surely be better aligned to steer the direction of innovation.
Even more to the point, policymakers need to address the financialization of the pharmaceutical industry, which is focused solely on shareholder value, rather than on all stakeholders. Between 2007 and 2016, the 19 pharmaceutical companies in the S&P 500 as of January 2017 spent $297 billion repurchasing their own shares to boost their stock price, and thus the value of their executives’ stock options. That is 61% of their combined R&D expenditures over the same period.
As long as this business model prevails, price gouging will continue. As happened recently with one antibiotic, CEOs will say that they are serving shareholders by letting prices rise to whatever the market will bear and abusing intellectual-property rights to extract monopoly rents. Patents have become too difficult to license, and they are too often acquired for strategic reasons than for novelty, as was originally intended.
To bring health care back into line with the public interest, we can still find inspiration in the NHS. Its founders’ mission was to create a system that serves everyone, is free at the point of delivery, and caters to patients’ needs, not their ability to pay. Today’s policymakers should reaffirm that basic mission. Only by aligning innovation with the priorities of a civilized society can we finally take health care to the next frontier.
Rimettere il pubblico nella sanità pubblica,
di Mariana Mazzucato
LONDRA – Il Servizio Sanitario Nazionale del Regno Unito compie quest’anno il suo 70° compleanno, dunque è il momento buono per riflettere sul passato del NHS e considerare il suo futuro. Il NHS è stato per molto tempo una fonte di ispirazione nei dibattiti sulla assistenza sanitaria in tutto il mondo. Ma se non è sorretto da fondamenta più sostenibili, potrebbe diventare un esempio da non seguire.
Quando il NHS venne fondato nel 1948, la sua missione, fornire una assistenza sanitaria universale di alta qualità, era audacemente radicale. A quel tempo, però, giunse a rappresentare un pilastro fondamentale del moderno stato assistenziale, assieme all’istruzione e ai servizi pubblici per la popolazione anziana.
Oggi, tuttavia, il NHS affronta sfide crescenti, dovute agli anni di “austerità” successivi alla crisi finanziaria del 2008, così come ai profondi mutamenti nel modello economico dell’industria fermaceutica. Con modi di governo delle società sempre più orientati da ristretti indicatori finanziari quali i profitti trimestrali, le imprese farmaceutiche hanno innalzato i prezzi delle medicine, e il NHS ne sostiene i costi. A render le cose peggiori, c’è il fatto che molti farmaci neppure esisterebbero senza investimenti pubblici. Lo scorso anno, il NHS ha speso un miliardo di sterline (1 miliardo e 280 milioni di dollari) per acquistare medicine che avevano ricevuto investimenti dal Comitato di Ricerca Medica del Regno Unito e da altri istituti pubblici. Negli Stati Uniti, gli Istituti Nazionali della Sanità (NIH) spendono annualmente più di 37 miliardi di dollari nella ricerca biomedica, in particolare in aree che sono troppo rischiose per il settore privato. E, in tutto il mondo, secondo una stima il pubblico paga in anticipo due terzi di tutti i costi della ricerca farmaceutica e dello sviluppo.
Gli elevati costi dei farmaci provocano reazioni a catena al di là della sanità pubblica in tutto il mondo. Creano grandi barriere all’accesso alle medicine per due miliardi di persone e spingono alla povertà estrema 100 milioni di persone ogni anno. Oltre le sofferenze umane, questo impone elevati costi economici. Il capitale umano perduto non consiste soltanto in coloro che sono allontanati dalla forza lavoro tassabile a seguito di malattie personali, ma anche in coloro che devono ritirarsi per assistere gli altri.
Ancora più fondamentale, è sempre più difficile equilibrare gli obbiettivi di assicurare ai pazienti l’accesso a medicine efficaci, di gestire le spese crescenti per la assistenza sanitaria e di incentivare l’innovazione. Anche se l’accesso alla assistenza sanitaria fosse assicurato, e i prezzi ben gestiti, ci sarebbe ancora un problema con l’attuale indirizzo dell’innovazione sanitaria. Le malattie che non creano mercati con potenzialità di crescita sono ampiamente ignorate. Tra il 2000 e il 2011, soltanto il 4% dei farmaci di nuova approvazione erano per le malattie trascurate che interessano in modo predominante i paesi a più basso ed a medio reddito. Nel frattempo tra il 2005 ed il 2015, negli Stati Uniti, il 78% dei brevetti per i nuovi medicinali erano connessi a farmaci che già sono sul mercato. E, tra il 2000 e il 2015, in Europa, il 51% dei nuovi farmaci approvati erano versioni modificate di medicine esistenti, e quindi non offrivano alcun beneficio sanitario aggiuntivo.
Con sistemi di assistenza sanitaria che spesso non riescono a fornire ai pazienti i trattamenti di cui hanno bisogno ad un prezzo sostenibile, e con l’innovazione sanitaria che non si rivolge alle necessità della medicina pubblica, lo status quo è insostenibile. Ma ripristinare la finalità pubblica alla fornitura di assistenza sanitaria e all’innovazione richiederà quel genere di trasformazione cui i fondatori del NHS diedero inizio 70 anni fa.
A quel fine, il primo passo è riconoscere il ruolo vitale dei Governi nello sviluppo dei nuovi farmaci e trattamenti. Anziché semplicemente finanziare l’innovazione, i Governi hanno bisogno di cominciare a dirigerla con lo stesso livello di coinvolgimento che mettono nella spesa per la difesa. Il che significa allineare il finanziamento a monte della ricerca con le applicazioni a valle e con gli obbiettivi pubblici.
L’industria farmaceutica senza alcun dubbio sosterrà che il coinvolgimento del governo soffoca l’innovazione. Ma è stato un approccio indirizzato ad un obbiettivo sotto la guida pubblica che ha portato un uomo sulla luna, che ha creato Internet e che ha aperto la strada alle automobili senza guidatore. I Governi e le società di cui sono al servizio dovrebbero essere ambiziosi, nel mentre spesso si interrogano su una domanda pratica: che cosa cerchiamo di ottenere?
Una volta che lo sappiamo, la legislazione e le misure regolamentari dovrebbero essere messe a frutto per sostenere i nostri obbiettivi collettivi e per incoraggiare una sperimentazione dal basso verso l’alto. Ad esempio, i premi potrebbero funzionare meglio dei prezzi per stimolare l’investimento privato. E i processi relativi agli acquisti pubblici potrebbero certamente essere meglio allineati per condurre nella direzione dell’innovazione.
In modo ancora più pertinente, le autorità hanno bisogno di dedicarsi alla finanziarizzazione dell’industria farmaceutica, che è concentrata unicamente sul valore posseduto dai principali azionisti, anziché su tutti i portatori di interessi [1]. Tra il 2007 e il 2016, le diciannove società farmaceutiche menzionate nell’indice S&P 500 a partire dal gennaio 2017 [2], hanno speso 297 miliardi di dollari nel riacquistare le loro azioni per incoraggiare i loro valori azionari, e quindi il valore delle stock options dei loro amministratori. Quella somma equivale al 61% delle loro spese congiunte in ricerca e sviluppo nello stesso periodo.
Sin quando questo modello economico prevarrà, la speculazione sui prezzi continuerà. Come è successo recentemente con un antibiotico, gli amministratori delegati diranno che stanno favorendo gli azionisti consentendo che i prezzi salgano dovunque il mercato li sostenga e abusando dei diritti di proprietà intellettuale per ottenere rendite di monopolio. È diventato troppo difficile avere le autorizzazioni sui brevetti, ed essi vengono troppo spesso acquistati per ragioni strategiche piuttosto che per la loro novità, come si pensava all’origine.
Per riportare l’assistenza sanitaria in linea con l’interesse pubblico, si può ancora trovare ispirazione nel NHS. La missione dei suoi fondatori era creare un sistema al servizio di tutti, che fosse libero al momento della consegna, e provvedesse ai bisogni dei pazienti, non sulla base della loro possibilità di pagarlo. Le autorità odierne dovrebbero riaffermare quella missione fondamentale. Solo allineando l’innovazione alle priorità di una società civilizzata potremo finalmente portare l’assistenza sanitaria alla prossima frontiera.
[1] Gli “shareholders” sono gli azionisti di riferimento, mentre gli “stakeholders” possono essere i lavoratori ed i consumatori – che posseggano o meno azioni (in genere, i dizionari traducono entrambi con ‘azionisti’), ma comunque abbiano un interesse alla società, magari anche determinato dalla appartenenza alla stessa comunità locale.
[2] Mi pare che “a partire da …” si riferisca alla data nella quale sono comparse nell’indice.
By mm
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