Non fate dell’assistenza sanitaria un test di purezza,

di Paul Krugman

Siamo adesso nella sciocca stagione delle primarie democratiche – una stagione che, temo, possa durare fino alla finale candidatura. Ci sono molte ragguardevoli eccezioni, ma una terribile quantità di resoconti sembrano di terz’ordine – non sui candidati, per non dire sulle loro proposte politiche, ma sulle opinioni dei commentatori a proposito delle opinioni degli elettori sulla eleggibilità dei candidati. È un dibattito nel quale in sostanza nessuno ha un’idea di cosa sta parlando.

Nel frattempo, tuttavia, ci sono alcuni veri dibattiti politici che proseguono. Non riguardano principalmente gli obbiettivi: chiunque i democratici nominino sarà fedele ad una agenda progressista con l’obbiettivo di ridurre l’ineguaglianza, di rafforzare la rete della sicurezza sociale e di assumere l’iniziativa sul cambiamento climatico. Ma ci sono alcune grandi differenze su come realizzare queste obbiettivi.

E le divisioni più crude riguardano l’assistenza sanitaria. Quasi certamente la piattaforma finale sosterrà “Medicare per TK [1]“. Ma la parola che alla fine si sceglierà per sostituire il codice “TK” e, ancora più importante, il suo significato in termini di effettiva politica, sarà cruciale sia per le elezioni generali che per quello che verrà dopo, se i democratici vincono.

Da una parte, c’è il “Medicare per tutti”, che ha finito con l’identificare la posizione d Bernie Sanders: sostituire l’intero sistema della assicurazione sanitaria statunitense con un programma del genere di Medicare, nel quale il Governo paga direttamente la maggior parte dei conti della sanità.

Dall’altra parte c’è il “Medicare per l’America”, originariamente una proposta del Centro per il Progresso Americano, adesso contenuto in una proposta legislativa. Mentre sinora nessuno tra i candidati annunciati ha fatto propria questa proposta, si può supporre che molti di loro si ritroveranno su qualcosa di simile.

La grande differenza rispetto ad un programma del genere di quello di Sanders è che alla gente verrebbe consentito di mantenere, se lo scelgono, una assicurazione privata – ma essi, o i loro datori di lavoro, avrebbero anche la possibilità di acquistare una versione potenziata di Medicare, con sostanziali sussidi per le famiglie con redditi più bassi o medi.

La cosa più importante che si deve sapere su questi piani in competizione è che entrambi servirebbero allo scopo.

Penso che in molti comprendano che siamo l’unico paese avanzato che non garantisce una assistenza sanitaria di base ai suoi residenti legali.  Ma suppongo che un numero inferiore di persone sappia che le nazioni realizzano quell’obbiettivo in una varietà di modi, che funzionano tutti.

Ogni due anni il Commonwealth Fund fornisce una indagine preziosa sui sistemi di assistenza sanitaria delle principali nazioni. L’America si piazza sempre all’ultimo posto; nella edizione più recente i tre paesi guida erano l’Inghilterra, l’Australia e l’Olanda.

Quello che è rilevante in queste tre nazioni di testa è che hanno sistemi radicalmente diversi. L’Inghilterra ha una sanità effettivamente socializzata – il Governo fornisce direttamente l’assistenza sanitaria. L’Australia ha un sistema di pagamenti centralizzato – fondamentalmente una versione australiana di Bernie. Ma gli olandesi si basano su società di assicurazione private – pesantemente regolate, con una gran quantità di sussidi, ma che assomigliano più ad una versione meglio finanziata della riforma di Obama che non a Medicare per tutti. E l’Olanda effettivamente è in testa alle graduatorie del Commonwealth Fund.

Dunque, quale sistema dovrebbero sostenere i democratici? La risposta suppongo sia il sistema che più probabilmente siamo in effetti nelle condizioni di determinare – quello che avrebbe i migliori risultati nelle elezioni generali e che abbia la maggiore probabilità di essere approvato dal Congresso se vincono i democratici.

E c’è un importante dato di fatto sul terreno con il quale ogni realistica strategia sanitaria si deve misurare: 156 milioni di americani – quasi la metà della popolazione – attualmente riceve l’assicurazione sanitaria attraverso i propri datori di lavoro. E la maggioranza delle persone sono abbastanza soddisfatte di questa copertura.

In sostanza, un piano del tipo Medicare per tutti direbbe a queste persone: “Siamo intenzionati a togliervi il vostro attuale programma ma, credeteci, la sostituzione sarà migliore. E siamo intenzionati a imporre un mucchio di nuove tasse ma, credeteci, saranno inferiori a quello che voi e i vostri datori di lavoro attualmente pagano con le polizze”.

Il punto è che entrambi questi argomenti potrebbero ben essere veritieri! Un semplice sistema con pagamenti centralizzati probabilmente avrebbe costi generali più bassi che non un sistema ibrido che mantiene forme di assicurazione privata.

Ma anche se gli argomenti ottimistici del Medicare per tutti sono veri, la gente ci crederà? E persino se la maggioranza delle persone lo facesse, se una significativa minoranza di elettori non crede alle promesse dei sostenitori del pagamento centralizzato, ciò potrebbe facilmente condannare i democratici alle elezioni generali oppure almeno render loro impossibile il far approvare il loro piano dal Congresso.

Secondo me, dunque, Medicare per l’America – che consente alle persone di mantenere una assicurazione basata sul posto di lavoro [2] – sembra una scommessa assai migliore allo scopo di ottenere una copertura universalistica, che non Medicare per tutti. Ma potrei sbagliare! Ed è bene spendere i prossimi mesi per discutere quel tema.

Quello che non sarebbe positivo è se gli attivisti trasformano la posizione contraria ad ogni assicurazione privata in una specie di cartina di tornasole, dichiarando che chiunque sostenga un approccio più gradualistico non è un vero progressista, o magari è un imbonitore corrotto del sistema sanitario/industriale. Come vi potete immaginare, le mie preoccupazioni non sono campate in aria; sono cose che già sento dire.

Dunque, i democratici dovrebbero provare a fare di questo un vero dibattito, un dibattito sulla migliore strategia per realizzare un obbiettivo condiviso. Ce la faranno? Suppongo che lo scopriremo.