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Uno squallore sanitario auto inflitto, di Paul Krugman /New York Times, 24 giugno 2019)
June 24, 2019
Self-Inflicted Medical Misery
By Paul Krugman
Over the weekend The Washington Post published a heart-rending description of a pop-up medical clinic in Cleveland, Tenn. — a temporary installation providing free care for two days on a first-come-first-served basis. Hundreds of people showed up many hours before the clinic opened, because rural America is suffering from a severe crisis of health care availability, with hospitals closing and doctors leaving.
Since the focus of the report was on personal experience, not policy, it’s understandable that the article mentioned only in passing the fact that Tennessee is one of the 14 states that still refuse to expand Medicaid under the Affordable Care Act. So I’m not sure how many readers grasped the reality that America’s rural health care crisis is largely — not entirely, but largely — a direct result of political decisions.
The simple fact is that the Republicans who run Tennessee and other “non-expansion” states have chosen to inflict misery on many of their constituents, rural residents in particular. And it’s not even about money: The federal government would have paid for Medicaid expansion.
So if rural America is suffering, a large part of the explanation is gratuitous political cruelty. This cruelty has denied health insurance to millions who could have had it with a stroke of the pen. And rural hospitals are closing, rural doctors leaving, in large part because people can’t afford to pay for care.
To see what I mean, just compare Tennessee with its neighbor Kentucky. As recently as 2013, just before the Affordable Care Act went into full effect, the two states looked similar in terms of health care: In both states, about 20 percent of nonelderly adults lacked insurance. But unlike Tennessee, Kentucky did expand Medicaid, and it also did its best to make Obamacare work.
The result was a two-thirds drop in the uninsurance rate. At the same time, progress in Tennessee was far more limited. At this point, adults in Tennessee are twice as likely as their neighbors to lack health insurance.
And the divergence in destinies was even greater for rural residents. According to a Georgetown University study that covered a seven-year period spanning the introduction of the A.C.A., the percentage of low-income rural adults without health insurance fell 27 points in Kentucky, only six points in Tennessee.
Of course, if the U.S. were like every other wealthy nation, and provided some kind of universal health care, there would be no uninsured at all. Those heart-rending scenes in Cleveland would be inconceivable anywhere else in the advanced world. But the A.C.A. isn’t a future aspiration, it’s an already-existing program — and a lot of rural America’s medical misery could be avoided if states like Tennessee were willing to take advantage of that program.
And we’re not just talking about having insurance; we’re talking about whether there are doctors and hospitals available to provide care. True, rural hospitals have been closing in many states as the nonmetropolitan population declines. But a project that tracks rural hospital closings since 2010 finds that a great majority have taken place in states that didn’t expand Medicaid. Four rural hospitals have closed in California, but 17 have closed in Texas. Tennessee has had three times as many closings as Kentucky.
The point is that much of the collapse of rural health care could have been avoided, and could be easily reversed, if so many state governments hadn’t chosen to impose misery on their own rural constituents.
While rural Americans often tell reporters that they feel neglected and ignored by big-city coastal elites, the people preventing them from getting health care aren’t in New York or D.C., they’re in their own state capitals. And these state politicians hold power in large part thanks to the strong Republican leaning of rural voters.
But why are Republican state-level politicians so determined to punish their own base? As I said, it’s not about the money: Rejecting the Medicaid expansion actually costs a state jobs and hence revenue.
Some of it may reflect the general meanspiritedness, the embrace of cruelty, that was already infecting the G.O.P. even before Donald Trump, and has now become one of the party’s defining traits. Yes, that’s harsh, but you know that it’s true.
There’s also, I suspect, an element of cynical calculation. As I said, rural voters often complain that national elites don’t care about their needs. Well, one way to make people feel hostile toward those elites is to block their access to federal benefits, and hope they don’t realize who’s actually causing their misery.
Is it conceivable that conservative politicians have that much contempt for their base? Yes.
In any case, the point is that while rural decline in general is a hard problem, with no easy answers, rescuing rural health care isn’t hard at all. We know how to ensure that rural Americans get the health care they need. This isn’t a problem of policy, it’s a problem of politics — and most of the blame lies with Republican state governments.
Uno squallore sanitario auto inflitto,
di Paul Krugman
Nel fine settimana il Washington Post ha pubblicato una straziante descrizione di una clinica sanitaria di Cleveland, nel Tennessee, pubblicizzata tramite Internet – una installazione provvisoria che fornisce cure gratuite per due giorni con il criterio del chi-prima-arriva-prima-alloggia. Si vedevano centinaia di persone per molte ore in coda prima che la clinica aprisse, giacché l’America rurale è colpita da una grave crisi di disponibilità di assistenza sanitaria, con gli ospedali che chiudono e i medici che se ne vanno.
Dal momento che l’attenzione del resoconto era sulla esperienza delle persone, non sulla politica, è comprensibile che l’articolo facesse riferimento solo incidentalmente al fatto che il Tennessee è uno dei 14 Stati che ancora rifiutano di ampliare Medicaid sulla base delle condizioni previste dalla Legge sulla Assistenza Sostenibile. Dunque non so con certezza quanti lettori abbiano compreso la realtà per la quale l’assistenza sanitaria nell’America rurale è in larga misura – non interamente, ma in larga misura – una conseguenza diretta di decisioni politiche.
Il fatto semplice è che i repubblicani che amministrano il Tennessee ed altri Stati “contrari alla espansione (di Medicaid)” [1] hanno deciso di infliggere quelle condizioni miserabili a molti dei propri elettori, in particolare ai residenti nelle aree rurali. E non si tratta nemmeno di soldi: sarebbe stato il Governo Federale a pagare quella espansione.
Dunque, se l’America rurale è in sofferenza, una buona parte della spiegazione è una gratuita crudeltà politica. Questa crudeltà ha negato l’assicurazione sanitaria a milioni di persone che avrebbero potuto averla con un tratto di penna. E gli ospedali rurali stanno chiudendo, i medici rurali se ne stanno andando, in larga parte perché la gente non può permettersi di pagare l’assistenza.
Per vedere quello che intendo, basta confrontare il Tennessee on il suo vicino Kentucky. Non molto prima del 2013, prima che la Legge sulla Assistenza Sostenibile entrasse pienamente in funzione, in termini di assistenza sanitaria i due Stati apparivano simili: in entrambi, circa il 20 per cento della popolazione adulta non anziana [2] era priva di assicurazione. Ma diversamente dal Tennessee, il Kentucky scelse di estendere Medicaid, e fece anche del suo meglio per far funzionare la riforma di Obama.
Il risultato fu una caduta di due terzi nella percentuale dei non assicurati. Nello stesso periodo, i progressi nel Tennessee sono stati molto più limitati. A questo punto, gli adulti nel Tennessee privi di assicurazione sanitaria sono il doppio dei loro vicini.
Secondo uno studio della Università di Georgetown che ha riguardato un periodo di sette anni dalla introduzione della riforma, la percentuale di adulti rurali con basso reddito senza l’assicurazione sanitaria è scesa di 27 punti nel Kentucky, contro solo sei punti nel Tennessee.
Naturalmente, se gli Stati Uniti fossero simili alle altre nazioni ricche e fornissero una assistenza sanitaria universalistica di qualche genere, non ci sarebbero del tutto non assicurati. Quelle scene strazianti di Cleveland sarebbe inconcepibili altrove, nel mondo sviluppato. Ma la Legge sulla Assistenza Sostenibile non è una aspirazione futura, è un programma già esistente – e una gran parte della miseria sanitaria dell’America rurale potrebbe essere evitata se Stati come il Tennessee fossero disponibili a trarre beneficio da quel programma.
E non stiamo solo parlando di ricevere l’assicurazione; stiamo parlando del fatto che ci siano medici e ospedali disponibili a fornire assistenza. È vero, gli ospedali rurali stanno chiudendo in molti Stati dal momento che la popolazione non metropolitana è in calo. Ma un progetto che segue le chiusure degli ospedali rurali a partire dal 2010, scopre che una grande maggioranza ha avuto luogo in Stati che non hanno ampliato Medicaid. Quattro ospedali rurali hanno chiuso in California, ma 17 hanno chiuso nel Texas. Il Tennessee ha avuto il triplo delle chiusure del Kentucky.
Il punto è che gran parte del collasso della assistenza sanitaria rurale avrebbe potuto essere evitata, e potrebbe essere facilmente rovesciata, se tanti Governi degli Stato non avessero costretto alla miseria i loro elettorati rurali.
Mentre gli agricoltori americani spesso dicono ai giornalisti che si sentono negletti ed ignorati dalle elite delle grandi città delle coste, le persone che impediscono loro di avere l’assistenza sanitaria non sono a New York o a Washington, sono nelle stesse capitali dei loro Stati. E i politici di questi Stati detengono il potere in gran parte grazie al forte orientamento repubblicano degli elettori rurali.
Ma perché i politici repubblicani ai livelli degli Stati sono così determinati a danneggiare la loro stessa base? Come ho detto, non si tratta di soldi: respingere l’espansione di Medicaid, in effetti, fa perdere agli Stati posti di lavoro e di conseguenza entrate.
In parte questo può riflettere una generale meschinità, l’abbraccio della crudeltà, che già stava infettando il Partito Repubblicano anche prima di Donald Trump, ed ora è diventato uno dei tratti distintivi del partito. È vero, è duro, ma sapete che è vero.
Sospetto che ci sia anche qualcosa che appartiene ad un calcolo cinico. Come ho detto, spesso gli elettori rurali si lamentano delle elite nazionali che non si curano dei loro bisogni. Ebbene, un modo per far sentire le persone ostili verso quelle elite è impedire il loro accesso ai benefici federali, sperando che esse non comprendano chi sta effettivamente provocando la loro miseria.
È concepibile che i politici conservatori abbiano tale disprezzo per la loro base? Sì.
In ogni caso, il punto è che mentre il declino rurale in generale è un problema difficile, che non ha risposte semplici, soccorrere l’assistenza sanitaria nelle aree rurali non è affatto difficile. Sappiamo come assicurare che gli agricoltori americani ottengano quello di cui hanno bisogno. Questo non è un problema del governare, è un problema della politica – e la maggior parte della responsabilità riguarda i Governi degli Stati repubblicani.
[1] Uno degli strumenti più efficaci della riforma sanitaria di Obama è stata la cosiddetta “estensione” di Medicaid, ovvero del programma che assicura l’assistenza sanitaria gratuita ai meno abbienti. Per “estensione” si intende l’innalzamento dei tetti di reddito compatibili con i sussidi di Medicaid, che sono diventati possibili anche per le persone con bassi redditi, ma non poverissime. Ma per giovarsene gli Stati debbono usare quel diritto, dato che Medicaid è uno strumento sia del Governo Federale che dei Governi dei singoli Stati. In realtà, quella “estensione” è quasi per intero a carico del Governo Federale; ciononostante molti Stati a guida repubblicana hanno deciso di non giovarsi di quella possibilità.
[2] Si calcola sulla popolazione “adulta ma non anziana” perché quella ultra sessantacinquenne ha l’assistenza gratuita con il programma denominato Medicare.
By mm
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