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Il trionfo nascosto di Biden sulla assistenza sanitaria, di Paul Krugman (New York Times, 10 febbraio 2022)
Feb. 10, 2022
Biden’s Hidden Health Care Triumph
By Paul Krugman
A Republican member of Congress said something epically stupid the other day.
No, I’m not talking about Marjorie Taylor Greene’s warning about Nancy Pelosi’s “gazpacho police.” If you ask me, Greene was performing a public service; we all need some good laughs, especially given the demise of the borscht belt.
I’m talking, instead, about Representative Thomas Massie of Kentucky, who tweeted out a novel argument against universal health care: “Over 70% of Americans who died with Covid, died on Medicare, and some people want #MedicareForAll?”
To belabor a point that should be obvious, Medicare recipients have been especially vulnerable to Covid because they generally suffer from a serious pre-existing condition: advanced age.
Maybe Massie should have looked instead at Canada, which has single-payer health insurance for everyone — it’s even called Canadian Medicare. Canada, as it happens, has had only about a third as many Covid deaths per capita as we have. More generally, Canadians can expect, on average, to live almost four and a half years longer than Americans, even though health care spending per person is only about half as high as in the U.S.
In any case, whatever its intellectual merits, as a practical political matter Medicare for All isn’t coming to America any time soon. What’s actually at stake in the political arena are more incremental policy changes. Yet such changes can still have a huge effect on health care. And the partisan divide on health policy is as wide as ever.
Massie’s statistical gaffe was a reminder that Republicans still hate government programs that help Americans pay for health care. I wonder how many voters remember how close the Trump administration came to repealing the Affordable Care Act, a move that the Congressional Budget Office estimated would cause 32 million Americans to lose health insurance. That effort failed only because three Republican senators had the courage to stand up to Donald Trump.
Does anyone imagine that we’ll see a similar display of courage if a party that considers a violent attack on the Capitol “legitimate political discourse” regains control of Congress and the White House?
More immediately, if the G.O.P. regains control of either house of Congress this November, we’ll almost surely see some reversal of the major health care gains that have been taking place under President Biden.
Oh, you haven’t heard about those gains? I’m not surprised. Health care is one of the huge but hidden successes of Biden’s first year.
The story so far: Obamacare, which was enacted in 2010 but didn’t go fully into effect until 2014, was and is a bit of a Rube Goldberg device. Instead of simply paying Americans’ medical bills, it expanded Medicaid while using regulations and subsidies to encourage an expansion of private insurance. It fell far short of universally guaranteed coverage, but it nonetheless led to a large decline in the percentage of nonelderly Americans without health coverage.
Trump, as I said, tried but failed to undo this achievement. He did, however, preside over a gradual erosion of health coverage, probably reflecting a lower-profile strategy of sabotage on multiple fronts.
Despite this erosion, the core of the Affordable Care Act remained intact; in 2020 the AC.A. really proved its worth, helping (with an assist from emergency federal programs) to sustain health coverage despite huge job losses.
And the Biden administration has moved to strengthen the program. It increased outreach to potential enrollees, which Trump’s officials had drastically scaled back, while the American Rescue Plan substantially expanded subsidies for Americans buying insurance on health care exchanges. According to the National Health Insurance Survey, the percentage of nonelderly Americans without health insurance fell significantly between the fourth quarter of 2020 and the third quarter of 2021, bringing it almost back to its pre-Trump low.
The months ahead look set to be better still. Enrollment in the A.C.A.’s exchanges is limited to a few months a year, to deter people from waiting until they get sick to buy insurance. The enrollment season for 2022 coverage is just winding down now, and we’re seeing blockbuster numbers: More Americans are signing up for coverage than ever before.
We still won’t have the kind of universal health care guarantee that every other advanced nation has managed to provide its citizens, but we are getting closer.
Unfortunately, this progress faces huge political risks. The rescue plan provided only two years of enhanced subsidies; unless Democrats either pass an extension quickly or hold both houses of Congress, the subsidies will soon be gone. And if Republicans get unified control in 2024, they’ll surely send us back to the era when health insurance was available only to people who had either jobs providing good benefits or impeccable medical histories that made them attractive to private insurers.
So I hope people will remember what we almost lost in 2017 and understand that even if Republicans aren’t currently talking about it very much, health care is still very much on the ballot.
Il trionfo nascosto di Biden sulla assistenza sanitaria,
di Paul Krugman
L’altro giorno un membro repubblicano del Congresso ha detto qualcosa di eccezionalmente stupido.
No, non sto parlando della messa in guardia di Marjorie Taylor Greene sulla “politica del gazpacho” di Nancy Pelosi. Se volete la mia opinione, la Greene ha svolto un servizio pubblico; abbiamo tutti bisogno di belle risate, soprattutto considerato il tramonto della “fascia del borscht” [1].
Sto parlando, invece, del Rappresentante Thomas Massie del Kentucky, il quale ha twittato un argomento originale contro l’assistenza sanitaria per tutti: “Più del 70% degli americani che sono morti per il Covid, sono deceduti sotto Medicare, e qualcuno vuole il #MedicareForAll ?”.
Ma ostinandomi su un aspetto che pur dovrebbe essere evidente, i fruitori di Medicare sono stati particolarmente vulnerabili al Covid perché in generale soffrono di serie patologie preesistenti: sono anziani.
Forse Massie avrebbe dovuto piuttosto guardare al Canada, che ha una assicurazione sanitaria per tutti con un unico sistema di pagamento [2] – è persino chiamata Medicare Canadese. Si dà il caso che il Canada abbia soltanto circa un terzo delle morti procapite per Covid che abbiamo noi. Più in generale, i canadesi possono aspettarsi, in media, di vivere quasi quattro anni e mezzo più degli americani, anche se la spesa per persona per l’assistenza sanitaria è circa la metà di quella degli Stati Uniti.
In ogni caso, qualsiasi sia il suo pregio intellettuale, da un punto di vista pratico ‘Medicare per tutti’ non è destinato ad arrivare in America in breve tempo. Quello che effettivamente è in ballo nel nostro contesto politico sono cambiamenti più graduali della politica. Tuttavia, tali cambiamenti possono ancora avere effetti vasti sulla assistenza sanitaria. E la divisione partitica sulla politica sanitaria è quanto mai grande.
La gaffe statistica di Massie è servita come ricordo di quanto i repubblicani ancora detestino i programmi pubblici che aiutano gli americani a pagare l’assistenza. Mi chiedo quanti elettori ricordano quanto arrivò vicina l’Amministrazione Trump ad abrogare la Legge sulla Assistenza Sostenibile, una iniziativa che secondo l’Ufficio Congressuale del Bilancio avrebbe tolto l’assicurazione sanitaria a 32 milioni di americani. Quel tentativo fallì soltanto perché tre Senatori repubblicani ebbero il coraggio di opporsi a Donald Trump.
Qualcuno si immagina che potremo assistere ad un simile dispiegamento di coraggio se un partito che ancora considera un violento attacco al Campidoglio “legittimo dibattito politico” riacquistasse il controllo del Congresso e della Casa Bianca?
Nell’immediato, se il Partito Repubblicano riacquistasse il controllo di entrambi i rami del Congresso questo novembre, quasi sicuramente assisteremmo a qualche rovesciamento degli importanti progressi nella assistenza sanitaria che stanno avvenendo sotto il Presidente Biden.
Non avete sentito parlare di questi progressi? Non ne sono sorpreso. L’assistenza sanitaria è uno dei grandi ma nascosti successi del primo anno di Biden.
La storia, sino od oggi, è questa: la riforma di Obama, che fu approvata nel 2010 ma non entrò pienamente in funzione fino al 2014, fu e resta una sorta di congegno da Rube Goldberg [3]. Anziché semplificare i pagamenti delle spese sanitarie degli americani, essa ampliò Medicaid e al tempo stesso utilizzò regolamenti e sussidi per incoraggiare una espansione delle assicurazioni private. Non riuscì a fornire una copertura universalistica garantita, ma ciononostante portò ad un ampio declino la percentuale di americani non anziani senza la copertura sanitaria [4].
Come ho detto, Trump provò senza riuscirci a disfare questa realizzazione. Durante la sua Presidenza, tuttavia, la copertura sanitaria subì una graduale erosione, probabilmente seguito di una strategia di più basso profilo di sabotaggio su più fronti.
Nonostante questa erosione, il cuore della Legge sulla Assistenza Sostenibile (ACA) è rimasto intatto; nel 2020 l’ACA ha dimostrato il suo valore (tramite un aiuto dai programmi federali di emergenza) per sostenere la copertura sanitaria nonostante una enorme perdita di posti di lavoro.
E l’Amministrazione Biden si è mossa per rafforzare il programma. Essa ha aumentato il raggio di azione dei potenziali assistiti, che i dirigenti di Trump avevano drasticamente ridotto, mentre i Programma Americano di Salvataggi ha sostanzialmente ampliato i sussidi per gli americani che acquistano l’assicurazione presso le ‘borse’ della assistenza sanitaria [5]. Secondo il Sondaggio sulla Assicurazione Sanitaria Nazionale, la percentuale degli americani non anziani sprovvisti di assicurazione sanitaria è caduta significativamente tra il quarto trimestre del 2020 e il terzo trimestre del 2021, tornando quasi ai livelli minimi precedenti a Trump.
I mesi futuri sembrano destinati a migliorare ancora. Le iscrizioni alle ‘borse’ del’ACA sono limitate a pochi mesi all’anno, per impedire che le persone aspettino ad acquistare l’assicurazione finché non sono ammalate. La stagione delle iscrizioni assicurative per il 2022 sta finendo adesso, e stiamo assistendo a dati di gran successo: si stanno iscrivendo ad una assicurazione più americani che mai in precedenza.
Non avremo ancora i tipo di garanzia di assistenza sanitaria universalistica che tutte le altre nazioni avanzate sono riuscite ad offrire ai loro cittadini, ma ci stiamo andando vicini.
Sfortunatamente, questo progresso è dinanzi ad enormi rischi politici. Il programma di salvataggio ha concesso solo due anni di sussidi potenziati; a meno che i democratici non approvino rapidamente un prolungamento o mantengano il controllo di entrambi i rami del Congresso, i sussidi si esauriranno presto. E se i repubblicani nel 2024 avranno un controllo completo, sicuramente ci riporteranno all’epoca nella quale l’assicurazione era disponibile solo per le persone che avevano o posti di lavoro che fornivano buoni vantaggi o storie cliniche che le rendevano attraenti per le assicurazioni private.
Dunque spero che le persone si ricordino quello che quasi perdemmo nel 2017 e capiscano che, anche se i repubblicani non stanno attualmente parlando granché di tutto ciò, l’assistenza sanitaria dipende ancora molto dai risultati elettorali.
[1] Un bel tuffo nella cultura multirazziale della metropoli di New York!
Il “gazpacho” è una zuppa latino americana che ha molta fortuna nelle trattorie delle strade di New York. La ‘politica del gazpacho’ è invece un infortunio virale della signora Marjorie Taylor Greene, una congressista della estrema destra repubblicana, che nei giorni passati ha utilizzato quella espressione intendendo parlare di “Gestapo policy”, con il cui termine voleva esprimere riprovazione nei confronti di Nancy Pelosi (pare che intendesse riferirsi alle disposizioni della Pelosi in materia di Covid tra i congressisti).
Krugman dice che l’uscita clamorosa della repubblicana dovrebbe essere considerata con benevolenza, perché farsi belle risate al giorno d’oggi, in particolare per i cittadini di provenienza religiosa ebraica (come lui stesso), è salutare. Tanto più perché è ormai decaduta quella che i newyorchesi chiamavano la “fascia del borscht” (e il “borscht” è un’altra zuppa, favorita tra gli immigrati ebrei dall’Europa centrale ed orientale). La decadenza non ha riguardato questa seconda zuppa, ma un territorio su alcune montagne vicine alla metropoli nel quale i cittadini di origine ebraica passavano le vacanze decenni orsono. In quel territorio montano avevano organizzato villaggi turistici e piste sciistiche, che in seguito sono stati soppiantati da località turistiche più famose. Ovviamente, veniva chiamato “fascia del borscht” perché era soprattutto frequentato da popolazione di ascendenza ebraica.
[2] Ovvero che è a carico interamente dello Stato, anziché essere esercitata tramite assicurazioni private.
[3] Reuben Garret Lucius Goldberg, meglio conosciuto col diminutivo Rube, è stato un fumettista statunitense, vincitore del Premio Pulitzer per la satira nel 1948. I suoi fumetti erano famosi per stranissimi congegni meccanici complicati, che servivano a fare cose semplicissime. Un esempio:
[4] Essendo effettivamente molto simile ad un congegno come quello sopra – un complicatissimo strumento per fare cose semplici – questa era la logica della riforma di Obama:
1) eliminare un sistema caratterizzato dal potere delle assicurazioni di fissare polizze molto costose per coloro che avevano patologie serie, ovvero per i più anziani, mettendo al bando quelle disposizioni;
2) a tal fine, ampliare di molto la platea dei cittadini che avevano diritto ad una assistenza gratuita, principalmente allargando la base di coloro che avevano diritto a Medicaid, ovvero al trattamento statale riservato per i meno abbienti;
3) ma poiché tali soluzioni avrebbero messo fuori mercato le assicurazioni private, che avrebbero perso il potere di fissare polizze esose per i più bisognosi, e poiché eliminare le assicurazioni provate veniva giudicato impraticabile, si decise di compensare queste ultime garantendo che i più giovani e sani, che senza molti rischi avrebbero potuto decidere di fare a meno della assicurazione sanitaria, non avrebbero evitato di assicurarsi (il loro mantenimento tra gli assicurati avrebbe mantenuto margini di profitto sufficienti alle assicurazioni );
4) per ottenere quell’ultimo risultato, si stabilì un complesso di misure – dall’obbligo sostanziale di assicurarsi a sussidi per incoraggiare l’adesione dei più giovani e sani.
Risultato di questo meccanismo un po’ infernale: 1) le polizze esose sono state eliminate; 2) molti più americani sono stati coperti dalla assicurazione sanitaria; 3) la sanità americana è rimasta la più costosa al mondo. Nel frattempo, la aspettativa media di vita degli americani non è migliorata affatto.
[5] Le “borse” della assistenza sanitaria sono in sostanza dei siti informatici che assistono i cittadini nella scelta delle assicurazioni private più convenienti. Costoro sono ancora un buon numero, anche se non ne fanno parte gli anziani assistiti dal programma pubblico Medicare, i più poveri assistiti da programma pubblico Medicaid e i lavoratori che hanno l’assistenza privata garantita da un contratto di lavoro, e dunque di solito scelta da datori di lavoro. Questi ultimi sono molti, ma spesso non lavorano nelle aziende piccole e medie.
By mm
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